李士懋：温阳法治喉痹

　　临床上见到咽喉肿痛，医者多用连翘、银花、射干等清热解毒之品，认为咽喉肿痛乃风热上扰或火热之邪上攻而致。但阳虚也会造成咽喉肿痛，其病机有二：一为阳虚寒盛或阳虚寒客致使经脉凝涩而咽喉疼痛，治当温阳散寒;二为阳虚虚阳上浮，熏蒸咽喉，当温阳以引火归原。

　　河北医科大学中医学院李士懋宗仲景之旨，数十年临床恒以脉诊为中心，辨证灵活，症见咽肿喉痹时，若病家脉沉弦拘紧且按之无力或减，则辨为阳虚寒凝;若病家尺脉沉而无力，寸关脉显浮滑之象且按之减，则辨为阳虚虚阳上浮。

　　案1

　　李某，男，27岁。2005年2月11日初诊。

　　数日前外感后暴喑至今，症见畏寒肢冷，加衣被后稍减，鼻流清涕，咽干痛，腰骶疼痛，背紧沉。服板蓝根冲剂、感康等不效。舌淡苔白，脉沉无力，尺弦紧。辨为阳虚，寒邪直中少阴。处方：炮附子10克(先煎)，麻黄5克，甘草6克，细辛6克，干姜5克。6剂，水煎服。药后得愈。

　　按：失音、咽痛原因繁多，此人为阳虚外感，寒邪直中少阴。《伤寒论》少阴篇：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”其人脉沉无力，尺弦紧。沉而无力则为阳虚，尺为阴位，“弦则为减，减则为寒”(《伤寒论》)，紧亦主寒。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……循咽喉。”寒邪直中少阴，寒邪循经凝滞经脉，则喉痹或失音。李士懋投以麻黄附子细辛汤合四逆汤，以四逆汤急温下焦已虚之阳，所谓“益火之源，以消阴翳”是也;麻黄附子细辛汤中以麻黄散寒，细辛入肾经引领麻黄入肾，散肾经直入之寒，使邪达表自外而解，有逆流挽舟之意。

　　然李士懋临床以麻黄附子细辛汤所治绝非太少两感而已，李士懋常言：“纵无表证，但见阳虚寒凝，亦可用麻黄发汗，散其直中寒邪。”其言得矣!

　　案2

　　患者，女，24岁。2010年3月9日初诊。

　　自觉口齿热，咽痛，脸红，头晕无力，腰痛，四肢冷。脉弦减，寸关略显浮。辨证为阳气不足，虚阳浮动。处方：炮附子6克(先煎)，肉苁蓉10克，山萸肉15克，白术10克，干姜5克，巴戟天10克，当归12克，茯苓15克，仙灵脾10克，肉桂4克，白芍12克，党参10克。3剂，水煎服。1剂后咽痛口热则消，3剂后余症皆减。

　　按：脉弦减，弦减为阳气不足;寸关略浮，可知肾阳虚，虚阳上浮，虚火上窜至口中则口齿热，熏蒸上焦则咽痛、面红。故以附子、干姜、肉桂等温补肾阳，肉苁蓉、巴戟天佐诸阳药亦可填补肾精，“精化为气”，从而使阳气化生有源;山萸肉收敛浮越之阳，且不患阴阳格拒，使所温之阳安于下焦。

　　笔者有感于温阳法治喉痹之奇，适逢同学因咽痛就诊，遂大胆治之。

　　案3

　　李某，女，21岁。2010年4月28日就诊。

　　咽痛，有痰，易咯出，色深;尿频，夜晚睡前甚;申时脸烘热。尺脉弱甚，寸关有洪滑之象，按之无力。辨为肾阳虚，虚阳浮越。宗肾气丸加减。处方：炮附子6克(先煎)， 熟地15克，山萸肉12克，桂枝10克，山药12克。1剂，水煎服。

　　4月30日复诊，自述咽痛已愈。以上方加减继续为其治疗尿频。服3剂后尿频愈。

　　按：肾禀真阴真阳，先天之本，一有亏虚，诸症丛生。《灵枢·经脉》云：“肾少阴之脉……循咽喉”，肾阳亏虚，浮越于上，循经上炎，方有咽痛、潮热之象;“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”(《素问·灵兰秘典论》)膀胱所藏津液经肾气化，其浊者出为小便。肾阳虚馁，气化失司，“饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”(《金匮要略》)。方用肾气丸加减，于大队滋阴药中加入桂枝、附子，“少火生气”，复其气化之职;又附子大辛大热，于坎水真阴之中生阳，引火归元，气化得复，诸症如失。(赵丽萍　祝子贝　河北医科大学扁鹊医学社)