周仲瑛病机辨证十三条：多因复合(下)

　　痰瘀互结

　　津血同源，为水谷精微所化生，流行于脉内者为血，布散于脉外、组织间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，津凝为痰，血滞为瘀，各具特有的征象。痰瘀因均为津血不归正化的产物，故在病理状态下，又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。

　　一方面，在某一病因作用下，津血的正常转化同时受到影响，导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰，而血液受热煎熬，又可结而成瘀;寒邪客于络脉，寒凝血滞而瘀，寒邪伤阳，液聚为痰。另一方面，痰瘀亦可互生。痰浊阻滞脉道，妨碍血液循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》明言：“痰亦可化为瘀”，“血积既久，亦能化为痰水”。故周仲瑛认为，痰阻则血难行，血凝则痰易生;痰停体内，久必化瘀;瘀血内阻，久必生痰。在病变过程中可以互为因果。

　　由于痰瘀相伴为患，在具体治疗时，第一需分清二者先后及主次关系，确定化痰与祛瘀的主从，或是痰瘀并治。治痰治瘀虽然主次有别，但痰化则气机调畅，有利于活血;瘀祛则脉道通畅，而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治，分消其势，使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可孟浪过剂，宜“中病即止”，以免耗伤气血阴阳，变生坏病。选药以平稳有效为原则，慎用毒猛辛烈之品。第二，还应注意调补五脏，求因从本图治，此即“见痰休治痰，见血休治血”之理。第三，当疏利气机，因“气行则痰行”、“气行则血行”，所以治疗痰瘀同病一般应配理气药，行滞开郁，条达气机，以助化痰祛瘀药发挥效应。第四，当注意求因定位，辨证分治。由于痰瘀的生成既可因于邪实，亦可缘于正虚，病变涉及脏腑、肢体、骨节、经络、九窍等。故对痰瘀的治疗不仅有轻重缓峻之分，还应审证求因，在化痰祛瘀的基础上，根据邪正的虚实、脏腑病位的不同，配合其他相应治法。

　　邪实正虚

　　邪实正虚是指病人临床表现既有邪气实的一面，又有正气虚的一面，多呈虚实相兼的局面。一般而言，外感病症初起常以邪实为主，若邪气过盛，正不敌邪，进而导致正气耗伤，病情多由实致虚，或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上，复加某种诱因导致病情发作或加重，出现气滞、血瘀、水停、痰聚、风动、毒蕴诸变，这些病理因素，或助邪或伤正，导致阴阳失调，气机逆乱，从而表现因虚致实，虚实并见的特点。

　　由于人是一个极其复杂的有机体，邪正虚实往往错杂相兼，初病未必就实，如虚体感冒，治当扶正解表;久病亦未必就虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象，又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度，选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实，同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚。

　　对虚实夹杂的治疗周仲瑛强调一定要详辨是因病致虚，还是因虚致病，治病和补虚应该以何为主、为先，分清邪正虚实的轻重缓急，选择扶正与祛邪治法的主次、先后，同时要特别注意“大实有羸状，至虚有盛候”的情况，这是提高疑难杂症疗效的关键。

　　多脏同病

　　临床上病人多非一脏一腑为病，病变往往涉及多个层次、多个脏腑。由于五脏互为资生制约，脏与腑表里相合，病则互相影响，故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法，有时还需两脏或多脏同治，把握疾病传变的规律，采取先期治疗，切忌顾此失彼，只看表象，不求本质;只看现状，忽视因果关系等。

　　由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺，同时因肺为气之主，肾为气之根，心脉上通于肺，病则互为因果，故与心、肾亦有密切关系，后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用导致喘脱。此外，基于脏腑之间的生克制约关系，不少病证极易传及相关脏腑，如表里相传(胃病传脾等)、母子相传(肾病及肝等)、乘侮相传(肝病及脾等)。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物损伤其他脏腑而致病，如水气凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心脑神机等。(郭立中　朱垚　南京中医药大学周仲瑛名医工作室)