中医经典研习——“真武汤泻”实为去腐秽

　　临床中，又一个患者服用真武汤后出现腹泻。

　　笔者问：大便一日几次?患者答：四五次。再问：难受否?答：大便之前略有不适，大便后没有不适。笔者嘱：继续吃药，没有问题。患者疑，问：我身体很虚，原来不拉，现在拉起来了，不是会更虚吗……

　　如果患者能了解《伤寒论》278条所讲的道理，就不会担心了。

　　条文讲：“……太阴……至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”

　　首先是辨症状。此患者舌体胖大而嫩，苔薄，齿痕满布，舌下淡、瘀明显。舌体为本，舌苔及舌下为标，此患者舌质淡胖，可以考虑病在太阴或少阴。其余的慢性虚弱状态、怕冷、面色晦暗等都与舌象不冲突;脉象没有特别明显的问题。

　　接下来论治。笔者的经验是见到这种淡胖而嫩的舌，可以考虑真武汤，温阳化阴，并且最初的处理多是原方小剂量单用真武汤(《伤寒论》原文叫“少与”)，不做加减。

　　处方如下：制附子15克，生白术12克，茯苓18克，赤芍18克，生姜18克。嘱久煎150分钟，煎1次分2、3次服用，不得隔夜。

　　接下来是反馈，就是本文开头的内容。

　　最后是解释。中医讲的阴证，就是身体的脏气衰弱状态。正气不足，“垃圾”就会大量地囤积在人体之内，导致身体的种种不通。治疗如果只是理气活血，可以短暂地改善症状，因为只治流不知源——单疏通消除身体的“垃圾”，却不鼓舞人体的正气，于是只要停药，就会恢复原状。

　　笔者的治疗是“治病求于本”，鼓舞人体的正气，让身体自己发动起来去识别“垃圾”，排除“垃圾”，这个过程的特点是虽然下利，但是不难受，刚开始次数多，慢慢次数会自动减少，最后会自动回复正常的大便——比腹泻之前要正常。

　　这应该就是仲景所说“脾家实腐秽当去”的临床应用。仲景描述的症状表现为“虽暴烦下利，日十余行，必自止”，讲的是太阴病的自愈过程，是人体内“好大夫”的施治过程。笔者学习人体的自愈过程，在治疗典型阴证时用真武汤，以及理中汤(党参、生白术、茯苓、甘草各50克)等方时，预先会告诉患者可能会腹泻，只要不难受，就继续服药，不要惊疑。但是下利的时候，患者还是会着急，于是就出现了本文开头的对话，而这样的情况会时常上演。

　　总之，用方还需求理——人体之理、疾病之理和组方之理。不识理，如果出现这些貌似“大泻不止的症状”，我们还能“泻”不更方吗?(张英栋　山西中医学院中西医结合医院)