出血性中风(2)

　　【辨证分型】

　　1.急性期(1)闭证阳闭：肝阳暴张，阳升风动。

　　症状：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，肢体强痉，半身不遂，大小便闭，面赤身热，喉中痰鸣，躁动不安。舌红，苔黄腻，脉弦滑数或洪大。

　　证候分析：肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，夹痰火上蒙清窍，故突然昏仆，不省人事;风火痰热内闭经络，故见面赤身热，口噤不开，喉中疾鸣，躁动不安，双手握固，肢体强痉，便闻等;舌红苔黄腻，脉弦滑数或洪大，均为痰热郁闭之象。

　　阴闭：痰浊阻络，蒙闭清窍。

　　症状：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，肢体强痉，面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。舌黯，苔白腻，脉沉滑缓。

　　证候分析：痰温偏盛，风夹痰湿上蒙清窍，内闭经络，故见突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，肢体强痉等症;痰湿属阴，故静卧不烦;痰湿阻滞阳气，不得温煦，故四肢不温，面白唇黯，香黯;苔白腻，脉沉滑缓等均为痰湿内盛之象。

　　(2)脱证：元真失守，阳虚气脱。

　　症状：突然昏仆，不省人事，或由闭证转为脱证者。证见昏迷不醒，面色苍白，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，多汗不止，大小便自遗，肢体软瘫。舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

　　证候分析：阳浮于上，阴竭于下，有阴阳离决之势，正气虚脱，心神颓败，由于阴阳气血虚极所致;或继发于闭证者测因风火上腾，痰热灼炼真阴，元气大伤而致脱;故见突然昏仆，不省人事，昏迷不醒，目合口开，鼻鼾，手撒，舌痿，大小便失禁等五脏败绝的危症;呼吸低微，多汗不止，四肢厥冷，脉细弱而微等均是阴精欲绝，阳气暴脱之征。

　　2.恢复期(1)气虚血瘀症状：半身不遂，口眼歪斜，语言不利，神疲乏力，面色黯淡无华。舌黯或有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力。

　　证候分析：气为血帅，血为气母，气虚不能摄血，血溢脉外，离经之血则为瘀血;病后正气大虚，气虚则血行无力而瘀滞，血瘀则经脉不通，脉络痹阻，并瘀阻清窍，故见半身不遂，语言不利，口眼歪斜;气虚不能运行，推动无力，血不上荣，故面色黯淡无华;

　　舌黯或有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力均为气虚血瘀之象。

　　(2)肝肾亏虚症状：肢体偏枯不用，麻木不仁，口眼歪斜，音暗失语，喉中痰鸣，或神识痴呆，头痛头晕。舌红少苦，脉细弦。

　　证候分析：肝肾阴亏，精血耗伤，经脉失其濡养，故肢体偏枯，麻木不仁，口眼歪斜;肾精不能上荣咽喉，则音暗失语;湿痰中阻，故见喉中痰鸣，神识痴呆;肝阳上亢则头痛头晕;舌红少苦，脉弦细均为肝肾阴亏之象。

　　【分型治疗】

　　1.急性期(1)闭证阳闭：肝阳暴张，阳化风动。

　　治则：清肝熄风，辛凉开窍。

　　方药：先灌服(或鼻饲)安宫牛黄丸或局方至宝丹，以辛凉开窍;继用羚羊角汤加减清肝熄风，育阴潜阳。

　　羚羊角粉0.6克(冲服)龟版20克生地15克丹皮15克白芍15克薄荷6克蝉衣3克菊花9克夏枯草15克石决明30克生大黄9克(后下)随症加减：抽搐者，加全蝎3克、蜈蚣2条、僵蚕12克，以熄风镇痉;痰多者，加天竺黄12克、胆南星12克，以清化痰热;痰多而昏睡者，加郁金9克、石菖蒲12克，以增强豁痰透窍之力。

　　阴闭：痰浊阻络，蒙闭清窍。

　　治则：豁痰熄风，辛温开窍。

　　方药：急用苏合香丸温开水化开灌服(或鼻饲)，以温开透窍;继用涤痰汤加减。

　　半夏9克陈皮9克茯苓12克竹茹9克菖蒲15克胆南星12克枳实9克天麻12克钩藤15克赤芍12克水蛭6克随症加减：面白胶凉，阳虚症状突出者，可加黄芪15克、川芎9克，以益气活血。

　　(2)脱证：无真失守，阳虚气脱。

　　治则：益气回阳，救阴固脱。

　　方药：参附汤合生脉散加减。

　　人参10克附子10克(先煎)麦冬15克五味子10克随症加减：如汗多不止者，可加黄芪30克、龙骨30克、牡蛎30克、山茱萸12克，以敛汗固脱。

　　2.恢复期(1)气虚血瘀治则：益气活血，化瘀通络。

　　方药：补阳还五汤加减。

　　黄芪60克当归12克川芎9克桃仁12克红花9克赤芍12克地龙12克全蝎3克地鳖虫9克川牛膝 12克桑枝 12克随症加减：小便失禁者，加桑嫖蛸12克、益智仁15克、五味子9克，以补肾收涩;下肢瘫软无力者，加桑寄生12克，以补肾壮筋;上肢偏废者，加桂枝9克，以通络;兼见语言不利者，加郁金9克、石菖蒲12克、远志6克，以祛痰利窍;大便秘结者，加火麻仁 30克、肉苁蓉 15克，以润肠通便。

　　(2)肝肾亏虚治则：滋补肝肾，濡养经脉。

　　方药：地黄饮子加减。

　　生地20克山茱萸9克巴朝天12克石斛15克肉苁蓉12克五味子9克麦冬12克石菖蒲12克远志6克赤芍12克当归9克甘草6克随症加减：肝阳上亢者，加石决明30克、珍珠母30克，以平肝潜阳;筋脉拘挛者，加白芍12克、木瓜15克，以缓急通络;大便秘结者，加柏子仁12克、郁李仁15克，以润肠通便。