病毒性心肌炎

　　【概述】

　　病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏引起心肌炎性病变为主要表现的疾病。以肠道病毒如柯萨基B族病毒、流感病毒、风疹病毒、水痘病毒、腺病毒等引起的心肌炎最多见。本病以学龄前期及学龄儿童多见，预后大多良好，除少数迁延不愈，一般均在6～12个月内恢复。但少数可发生心力衰竭、心源性休克等。本病属中医“风温”、“心悸”、“怔仲”等范畴。

　　【病因病理】

　　病因为感受风热邪毒，内损于心所致。

　　病机则为邪毒从口鼻而入，蕴郁于肺胃，继则邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪郁而化热，灼伤营阴，以致心之气阴两伤。心气不足，血行无力，血流不畅测可形成气血瘀滞。肺失宣肃，或热毒灼津，均可内生痰邪。痰瘀互结，气血运行更涩滞不畅，心脉痹阻更甚。

　　病情严重时可出现心阳虚衰之重证。

　　【诊断要点】

　　1.病前1～3周，有消化道或呼吸道感染史。

　　2.临床表现 有明显乏力，面色苍白，多汗头晕，心悸气短，胸闷或心前区疼痛，四肢发冷等。婴儿可见拒食，发纣，肢凉，凝视等。

　　3.心脏听诊 心率加快，心音低钝，心尖部第一心音减弱，或呈胎音样，有奔马律、期前收缩、二联律或三联律，心尖部可有I～Ⅱ级收缩期杂音。

　　4.心电图检查 心律失常，主要导联ST段可降低1波低平或倒置。X线检查提示心脏呈球形扩大，各房室增大。

　　5.实验室检查 血沉增快，谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶及同工酶增高。早期可从鼻咽、粪便、血液、心包液中分离出病毒，恢复期血清中该病毒相应抗体增高。

　　【辨证分型】

　　1.邪毒犯心症状：发热不退，或不发热，咽红流涕，咳嗽有痰，或大便稀薄，肌痛肢楚，心悸气短，胸闷胸痛，音质红，苔黄，脉滑数或结代。

　　证候分析：风热邪毒客于肺卫，邪正相争，故发热。邪毒入里，内舍于心，心脉受损，故心悸气短，脉滑数或结代。风邪束表，肺气失宣，故咽红流涕，咳嗽有痰等。肺与大肠相表里，大肠传化失司，故大便稀薄。舌质红，苔黄，为邪毒已经化热。

　　2.痰瘀互阻症状：头晕心悸，胸闷气短，胸痛叹息，时欲呕恶，咳嗽有痰，甚至咳喘不能平卧，舌质微紫，苔白腻，脉滑或结代。

　　证候分析：病情迁延，心肌受损，病及肺脾，痰浊内生，停于心下，故咳嗽有痰，头晕心悸，苔白腻。胸阳失于舒展，气机不畅测胸闷气短。气滞血瘀，心脉痹阻，则胸痛，舌质微紫。

　　3.心气不足症状：心悸不安，面色欠华，头晕目眩，气短乏力，动则汗出，夜寐不宁，舌少苔或呈剥苔，脉细数无力或有结代。

　　证候分析：病久心气不足，心阴受损，心失所养，故心悸不安，气短乏力，脉细无力或结代，舌少苔或剥苔。心生血，心之气阴不足，气血受损，不能荣于面，灌于脑，故面色欠华，头晕目眩。气虚表卫不固，故动则汗出。入夜心脉时有悸动，故夜寐不宁。

　　4.正虚邪恋症状：神疲乏力，心悸气短，时有低热，面黄纳呆，自汗盗汗，易患感冒，舌质偏红，苔薄白，脉细软，时有结代。

　　证候分析：正虚邪恋，故时有低热。心气不足，阴血已损，则心悸气短，舌质偏红，脉细软或结代。气阴不足，固摄无力测自汗盗汗。气虚卫外不固，腠理空疏，易受外邪，故反复感冒。

　　本病严重时可发生心力衰竭及心源性休克，可见烦躁不安，面色苍白，皮肤花斑，四肢冷湿及末梢紫绀，心脏扩大，并发严重心律紊乱，脉微细欲绝等。

　　中医认为属心阳虚弱，或心阳暴脱，宗气大泄。此时已有危及生命之虞，临床上必需中西医结合，予以抢救。

　　【分型治疗】

　　1.邪毒犯心治则：清热解毒。

　　主方：银翘散加减。

　　加减：邪热炽盛，加生石膏30克、黄芩10克;胸闷胸痛，加瓜萎皮10克、红花6克;脉结代，加丹参10克、五味子6克;汗多，加牡蛎30克(先煎)、碧桃干10克;舌红苔少可加麦冬10克、玄参10克。

　　主方分析：本方清热解毒，解表利咽，为治疗病毒性心肌炎急性期最基本方剂之一，此时邪毒已损心脉，故在清解疏邪同时，注意加强清热、养阴、活血，以护心复脉。若邪毒炽盛，表证不显，应及时应用清气分的竹叶石膏汤或凉营血的清营汤、清瘟败毒饮等。

　　处方举例：

　　银花10克 连翘10克 竹叶6克 荆芥10克 薄荷6克(后下)板蓝根30克 苦参10克丹参10克 生地10克 生甘草6克

　　2.疲瘀互阻治则;化痰泄浊，活血化瘀。

　　主方：瓜萎薤白半夏汤、失笑散加减。

　　加减：胸闷胸痛，加丹参10克、红花6克;大便秘结，加生大黄10克(后下)、生山桅10克;痰吐色黄而粘，加黄芩10克、陈胆星10克;汗多者，加龙骨30克(先煎)、牡蛎30克(先煎)。

　　主方分析：瓜萎薤白半夏汤为《金匿要略》方，用治痰浊等阴邪凝结所致的胸痹证，方中瓜萎清肺化痰、利气宽胸，薤白通阳散结、宽胸止痛，半夏可化痰燥湿。失笑散为活血化瘀止痛之剂，方中蒲黄祛瘀止血，五灵脂活血化瘀。

　　处方举例：

　　瓜萎皮10克 薤白头10克 半夏10克 丹参10克 参三七10克 郁金10克 黄连3克牡蛎30克(先煎)生山桅10克 炙甘草6克

　　3.心气不足治则：益气养心。

　　主方：炙甘草汤加减。

　　加减：胸闷者，加郁金10克、枳壳6克;口干引饮，加天花粉10克、石斛10克;肢冷畏寒，加黄芪10克、细辛3克。

　　主方分析：本方益气养血，滋阴复脉。方中以炙甘草为主药甘温益气，缓急养心，人参、大枣益气补脾，生地黄、麦冬、麻仁、阿胶滋养阴血，桂枝、生姜温经通脉。

　　处方举例：

　　炙甘草10克 党参10克 黄芪10克 桂枝10克 五味子6克 麦冬10克 生地10克 阿胶10克(烊冲)红枣5枚 龙齿30克(先煎)

　　4.正虚邪恋治则：扶正祛邪。

　　主方：黄芪桂枝五物汤加减。

　　加减：心悸气短，加龙齿30克(先煎)、五味子6克;低热，加地骨皮10克、银柴胡10克;夜寐不宁，加枣仁10克、合欢皮10克;易感冒，加太子参10克、白术10克、板蓝根15克。

　　主方分析：本方为温中补气之要方。方中黄芪益气固表，桂枝、白芍调和营卫、温通心阳，生姜、大枣温中补虚。

　　处方举例：

　　黄芪10克 桂枝10克 白芍10克 红枣5枚 太子参10克 白术10克 防风10克 龙齿30克(先煎)枣仁10克 炙甘草6克

　　急性期邪毒犯心，严重者导致心阳虚弱之重症，已属心阳暴脱，宗气将泄，急需中西医结合救治。中医可用独参汤频频灌服，或煎服参附汤、参附龙牡救逆汤，并可加入五加皮、万年青等中药强心利尿，并静脉滴注丹参注射液，以活血化瘀。

　　【中成药】

　　1.生脉饮 每日3次，每次10毫升口服。适用于心气不足。

　　2.双黄连粉针剂 每日0.6～1.2克，加入5%葡萄糖液中静脉滴注。用于邪毒犯心。

　　3.丹参片 每日3次，每次4片吞服。用于疲瘀互结，或急性期后有胸闷、心悸及胸痛者。

　　4.天工补心丹 每日3次，每次6克吞服。用于心气不足，睡眠不宁。

　　【简便方】

　　1.黄连3克，银花9克，板蓝根6克，人工牛黄0.6克(冲服)，水煎服。用于邪毒犯心。

　　2.南北沙参、麦冬、五味子、银花、大青叶、瓜萎、黄芩各10克，薤白6克，生甘草3克，水煎服。用于邪毒犯心，心阴已虚者。

　　3.丹参30克，琥珀15克，共研细末。每次3～5克，每日2～3次，开水送服。用于痰瘀互结。

　　【其它疗法】

　　【注意事项】

　　1.注意休息，急性期应卧床，限制活动。恢复期避免过度疲劳，不宜作剧烈运动。

　　2.多接触阳光，注意冷暖，防止感冒发生。饮食宜清淡和富有营养，不吃过于甘肥厚腻及辛辣食物，不饮浓茶、咖啡。

　　3.仔细观察病情变化，一旦出现呼吸气促，面色青紫，脉细微而数等危重症状，应及时抢救。