问诊——疼痛

     疼痛是常见证象之一，实证是因经隧挛急，气血津液流通不利；虚证是因气血津液亏损，经脉失去阳气之温，津血之濡，挛急而痛。疼痛病理研究，岐黄早有论述。《素问·举痛论》云：“五脏卒痛，何气使然？经脉流行不止，环周不休。寒气人经而稽迟，位而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，……或喘动应呼者，或心与背相引而痛者，或胁助与少腹相引而痛者，或腹痛引股者，或痛宿昔而成积者，或卒然痛，死不知人，少间复生者，或痛而呕者，或痛而后泄者，或痛而闻不通者。凡此诸痛，各不同形，别之奈何？”在此提出外寒相侵引起经隧痉挛产生疼痛，因其病位涉及五脏而有不同证象，如何辨证？下面对此作了解答。“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故率然而痛，得炅（热）则立止；因重中于寒，则痛久矣！寒气客于经脉之中，与炅气相薄，则脉满（化热而呈胀满），满则痛而不可按也。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急弓做痛，按之则血气散，故按之痛止；按之则热气至，热气至则痛止矣！寒气客于侠脊之脉则深，按之不能及，故按之无益也。寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应呼矣！寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则（脉络挛急而）痛，其俞注于心，故相引而痛。寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器、系于肝，寒气客于脉中则血泣、脉急，故胁肋与少腹相引痛矣！厥 当是寒字）气客于阴股，寒（当是厥宇）气上及少腹，血泣在下，相引故痛引阴胁……。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄而痛矣！热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闻不通矣！”所举12种痛证，其中10种都因寒引起经脉挛急，气血凝聚而呈疼痛。惟有“满则痛不可按”是因寒导致局部气郁化热，才久痛不休；“痛而闲不通”是因风寒束表，导致气郁化热，热盛伤津，肠中燥屎停积，不通而痛，说明痛证因寒者多。因为五脏经隧均由肝系筋膜构成，筋脉有遇寒则挛的特性；流通于经隧中的气血津液，有遇寒则凝的特性。经脉挛急，气血不通，则痛作矣！不过应当留意，局部气郁化热，以致充血、水肿、化脓、糜烂而呈疼痛，较为常见，不可一律视其为寒。余如血瘀成癓，液结为石，骨质增生，导致气血不通而痛，亦复不少。
 
    疼痛随其性质不同，各具特征，不同特征反映了不同的病变本质，常见疼痛特征，约有以下十种。
 
    一是胀痛：痛有胀感，谓之胀痛。以胸、胁、脘、腹、腰、骶胀痛最为常见。外感风寒或恚怒伤肝，经脉挛急，卫气运行不利，常成此证。单纯气滞者少，兼见血郁、湿滞者多。
 
    二是窜痛：疼痛部位游走不定，谓之窜痛。病在气分，是因邪客少阳三焦，卫气运行不利，而兼经脉挛急使然。
 
    三是重痛：疼痛兼有重感，谓之重痛。湿滞体表常见此证。《金匮要略》所谓“腰下冷痛，如带五千钱”，即属湿滞体表腰部而呈重痛实例。
 
    四是刺痛：痛如针刺谓之刺痛。有外伤病史、或痛程较长、或痛点固定不移，属于血瘀。若系新病，部位并无定处，则与掣痛毫无二致，是因经脉挛急所致，不是瘀血阻络，应当明辨。以上是气血津液病变表现的特征。
 
    五是掣痛：经脉挛急而痛，谓之掣痛。寒主收引，经脉因寒而挛，牵引小络，则疼痛作矣！但亦不尽如此，因热而痛者偶亦有之。如暑温热人心包（大脑）而呈暴痛如裂即是一例。
 
    六是绞痛：疼痛剧烈犹如刀绞，谓之绞痛。机理不一，中寒气闭，胃肠经隧挛急、套叠而痛者，有之；情绪激动，包络挛急，心区绞痛者，有之；胆液凝结成石，阻塞胆道而痛者，有之；尿液凝结成石，阻塞尿道而痛者，亦有之。凡此种种，均因经脉痉挛或阻塞不通使然。惟有肿瘤后期剧痛难忍，不属此例。以上是以经脉挛急为主的特征。
 
    七是冷痛：痛处觉冷或遇冷即痛，谓之冷痛，病性属寒。多因寒滞经脉、关节，津血痹阻所致。也有自身阳虚，经脉失温而致者。
 
    八是热痛：痛处灼热谓之热痛。是气郁化热，津凝成湿，血郁于络，阻滞不通的综合反映，病性属热。如体表之疮、痈、疗、疖，牌系之龈肿而痛、胃痛、腹痛等等，都是局部病变。
 
    九是隐痛：局部微痛不休，谓之隐痛。多由局部气血微结不通，或糜烂久不愈合，或气血亏损不能温养经脉所致。见于多种慢性病中。
 
    十是虚痛：经隧空虚而痛，谓之虚痛，病性属虚。气虚、血虚皆能致此，如饥饿则胃部疼痛，乃气虚而挛也；吐、衄、血崩，大量失血而心区绞痛，小腹急痛者，乃血虚而挛也。