現代醫學教育應用於中醫醫學教育的經驗分享

現代醫學教育應用於中醫醫學教育的經驗分享—以長庚大學中醫學系為例

　　沈建忠① 游智勝① 楊淑齡① 洪裕強① 喬聖琳② 李科宏② 林建雄② 薛宏昇① 楊賢鴻①

　　摘要 目的 醫學教育所訓練出來的醫師之品質與執業能力未能達到社會、醫療專業及醫學教育團體的期望，西醫已在醫學教育進行全面改革，以主動學習取代被動學習，建立各種評量指標來檢測學生學習成效。反觀，中醫教育多數學校仍維持傳統教育，長庚大學中醫學系將現代醫學教育模式帶入中醫教育中，推行至今，成效頗佳。希望藉此次教育變革提升教學品質，改變中醫「成才不易」的觀念。

　　關鍵詞 中醫教育 自主學習 PBL OSCE

　　培養一位優秀的醫師是要經過不斷的教育與臨床訓練的，從七年的大學醫學教育到畢業以後至少五年的臨床專科訓練，超過十二年漫長的時間才能培養一名專業醫師是相當不容易的。但社會不斷改變，醫療科技突飛猛進，醫療生態也隨之不同，所以在1990年代，醫療相當先進的美國，認為醫學教育所訓練出來的醫師之品質與執業能力未能達到社會、醫療專業及醫學教育團體的期望(1)。探討其主要原因包括：大班教學、課程壓力、良師難求、臨床教師不足、臨床學習時間不足、臨床技能訓練不夠熟練、隱藏課程有待加強及醫病關係不佳，溝通技巧有待改進。因此，美國教育學會提出“醫學院教育目的專案”，報告中提出之“教育目的”能夠導引各醫學院發展自己的教育，以反映出對於“進化中社會的需求、執業型態的改變及科學的發展” (2)。

　　台灣醫學教育過去大都為大講堂授課，最後臨床見習與實習，學生畢業後走專科住院醫師訓練，但關心醫學教育人士注意到在此制度下的缺點，如缺乏做為一個醫師的認知與抱負，學習態度不如人;臨床教師診療病人與床邊教學時，不常啟發醫學生與住院醫師理解症狀及疾病致病機轉、診斷及治療之理論基礎，進而瞭解應用基礎醫學及預防醫學之知識於臨床診療上的重要性等(3)。直到2003年三至六月台灣發生SARS疫情，曝露出醫學教育體系及醫療衛生體系諸多缺失，隨後有醫學教育改革的決心，提出的方案包括師資培育、醫療照護體系核心從「以疾病為中心」轉為「以病人為中心」、問題導向學習( Problem-based learning，簡稱PBL )、實證醫學( Evidence-based medicine )及成立臨床技能中心。學生的學習評量從傳統的筆試，變成多元性的評量，包括口試、單一個案討論(Case Base Discussion )、客觀結構式臨床評量( Objective structured clinical examination，簡稱OSCE)、迷你

　　①台灣長庚大學中醫學系 台灣桃園33302

　　②台灣桃園長庚紀念醫院中醫部 台灣桃園33378

　　通讯作者：沈建忠;E-mail：s0429@mail.cgu.edu.tw

　　臨床演練評量(Mini-CEX)、操作技能直接觀察評估(DOPS)、360度評量(360-Degree Evaluation)、學習歷程(Learning Portfolios)及評量後之回饋、輔導(Assessment Feedback)。教育學者認為培養醫學生成「自主學習」的精神與習慣，執業時就懂得「自我成長」而能「終身學習」。做學生時若有機會去體驗「以學生為中心」的學習精神，執業時才會懂得應用「以病人為中心」的醫療理念。做學生時若培養了「自發求證」的科學精神，執業時才會懂得應用「循證醫療」或「實證醫學」的醫療概念或醫病關係(4)。整個教育改革最終目的是在培養尊重生命、視病猶親及具有終生學習的優秀醫師。

　　它山之石，可以攻錯。在了解西醫教育改革後，回頭看台灣中醫的醫學教育。台灣中醫醫學教育正式開始於1958年，由中醫先進湖南省常德縣覃勤先生及出生在台灣畢業於上海中醫學院的陳恭炎先生等人發起籌設中國醫藥學院(2003年改為中國醫藥大學)，初創時期至今的中醫課程與大陸院校課程幾乎雷同，所以長庚大學中醫學系在成立後十年內聘請多位大陸教授來台授課，可以順利接軌，這說明中醫教育一路走來四平八穩。此外，中醫師的養成一般人認為「成才較慢」、「成才不易」，因此才有所謂的名老中醫。若這些話是事實，我們不得不反省在漫長的成才過程中的醫療品質如何?筆者們所服務的長庚大學，親眼目睹醫學系教育改革過程，包括學生自主學習、醫學人文教育、課程重新整體規劃、有明確學習評量指標、臨床技能中心及師資培育，西醫投入龐大的人力與經費推動教育改革，最明顯是臨床課程，可達到個別教學，因材施教，邊做邊學。對於上述改革成效如何?醫學系每學期末舉辦課程意見調查與師生座談會，其結果學生對教學改革相當滿意。

　　上述三個因素，加上中醫師資人力的不足，引發筆者們嘗試在中醫教育做局部變革，而非全面改革。首先將課程區分知識面與技能面。在知識課程方面，中醫基礎理論課維持由教師全程授課，其餘大講堂講授逐漸加入學生上台報告，有些課程已嘗試全部給學生上台報告，授課教師再補充說明。整體而言，學生上台報告表現不錯，台下同學會主動提問及討論問題，上課多了些笑聲。此外，為讓學生完全自主學習，參考PBL精神，以學生為中心，強調團隊合作，增加中醫病案學課程，由臨床教師提出臨床病案，將學生分成若干小組，進行小組討論為主，最後由同學上台輪流報告，彼此討論見解上的差異，最後由提出病案老師講解並回答學生問題，學生對此堂課相當滿意。在技能課程方面，把中醫相關各領域技能整合為臨床技能課程，由各領域專家臨床授課確實掌握學生臨床技能以確保合乎要求。學生實習方面，開設教學門診，由實習醫師親自問診病人，並學習模擬處置，最後由指導醫師講解，並以迷你臨床演練評量(Mini-CEX)評量學生並直接給予回饋。針灸實習有操作技能直接觀察評估(DOPS)，最後實習結束有客觀結構式臨床評量(OSCE)等。學習的紀錄有學校電子化的學習歷程(e- Portfolios)，學生上網紀錄八年來的學習資料，且有核心能力雷達圖呈現學生學習狀況，第八年有學生手冊記錄實習心得，有臨床教師評估學生學習狀況並給予回饋。

　　經由上述的中醫教育變革，提供學生扎實的訓練，課程逐漸推動至今已3年，整體而言，學生對此教育變革表示滿意，值得繼續推行。期許醫學教育訓練出來的中醫師之品質與執業能力能達到社會、醫療專業及醫學教育團體的要求。

　　參考文獻

　　(1)Cutler IS.Medical school problem﹝J﹞. Acad Med, 2000(75) :1230

　　(2)劉克明,劉敏.美國醫學教育.台北:藝軒圖書出版社,2002.

　　(3)宋瑞樓.論醫學教育.台北:橘井文化事業股份有限公司, 2003.

　　(4)關超然,李孟智.問題導向學習之理念、方法、實務與經驗. ELSEVER TAIWAN LLC, 2009.