舌诊学的开山之作——《敖氏伤寒金镜录》

　　导读：公元1341年，我国第一部整理研究舌诊的专书——《敖氏伤寒金镜录》的问世，标志着舌诊至元代已成为一个研究专题，从而进入了新的发展阶段。

　　1.舌诊学的开山之作

　　《敖氏伤寒金镜录》始于敖氏，但敖氏的名字与生平，无文献可考。本书原来只有十二个舌苔图，后经杜本增补为三十六图。

　　杜本（1276-1350年），字伯原，号清碧，江西清江人。自幼好学，精通经史，曾以南人处士被元朝征授翰林待制训奉大夫，人称杜学士。

　　他曾在武夷作幕僚，与朱丹溪交谊甚深。明·汪机《外科理例》中有杜清碧患脑疽，丹溪为之诊视的记载。

　　舌诊虽在《内经》、《伤寒杂病论》里已有记述，以后又有《千金方》的《舌论》、《明理论》的《舌上胎》等篇，但从其形式和内容来说，前者只能说是舌诊的起源，而后者则可算是舌诊学的滥觞和雏形。

　　杏林大观园“舌诊专著金镜录”字画

　　真正称得上舌诊学专著的，则当首推《金镜录》。它是一部前无古人，启迪后来之作。

　　杜清碧“抱独见之明”，第一个对舌诊在外感性疾病的辨证作用给予了充分估计，在其自序中开宗明义地指出：“凡伤寒热病传经之邪，比杂病不同，必辨其脉、证，舌，表里汗下之，庶不致误。”

　　他针对当时医界墨守仲景“平脉辨证”的局面，提倡凡外感疾病应以脉证舌相参来辨证施治，实际是以舌为主，结合脉证来辨证施治，从而编写了这本《金镜录》。

　　“专以舌色视病”，确立了察舌辨证，“辨舌用药”的舌诊法则，独树一帜，使舌诊成为一门比较完整而有系统的诊断方法，在我国舌诊史上具有重要意义。

　　《金镜录》是在金元时期祖国医学“新学肇兴”，竞相立说的学术空气激荡下，在张元素“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”的学术观点之启示下所从事的创造性著作。

　　他的“专以舌色视病”、“辨舌用药”的学术理论，可与金元四家在理论上的创见相媲美。

　　《金镜录》不仅促进了“舌诊”学的进一步发展，而且对温病学说的成长，也有很大贡献。

　　明清两代出现的舌诊书如《伤寒观舌心法》、《伤寒舌鉴》以及叶天士《外感温热篇》中的辨舌论治理论等，都是在《金镜录》的基础上产生发展的。

　　2.奠定舌诊学基础

　　《金镜录》全书以图谱形式（原书本为彩色舌图，后来，薛己“恐其久而色渝”，始改用文字注明色彩），介绍了36种病理舌象，包括舌质图4种，舌苔图24种，舌质兼舌苔图8种。

　　其论舌色有：本色、淡红、红、纯红、青5种；

　　舌形有：裂纹、红星、红点3种；

　　苔色有：白、黄、灰，黑4种，且有深浅微甚，单一与兼杂之分；

　　论舌的形质有：滑、干、涩、刺、偏、全、隔瓣7种。

　　外感疾病的舌苔变化，已基本具备。

　　图下有文字说明，以论述舌象为主，联系伤寒热病，兼及内科杂证，而阐明其病理机制，并结合脉证以确定治则，提供治法方药，并据此判断疾病的轻重缓急，预后转归，内容丰富，议理精辟，图文对照，法浅用宏。

　　它不仅继承了《伤寒杂病论》的舌诊，更重要的是由于临床实践而予以新的发展，奠定了察舌诊病的基础。

　　伤寒、热病都属外感致病，苔乃邪气抟聚而成，故其寒热虚实之机，表里进退之象，必现于舌。因之，欲辨其证，必验之于舌。

　　外感病首先要辨别表里，白苔为表，黄苔为里。

　　在《金镜录》以前，一般均以《伤寒论》中恶寒发热脉浮为表证，发热不恶寒脉数为里证，这种单凭脉证辨证，显然是不够临床实践的需要。

　　《金镜录》在第1舌“白胎舌”下指出：“舌见白胎滑者……乃少阳半表半里证也”；第13舌云：“舌见根白尖黄，其表证未罢”；第21舌云：“舌有黄心色者，必初白苔而变黄色也，皆热已入胃”，已初步提出“白苔主表”、“黄苔主里”的见解，为临床表里辨证提供了新的客观依据。

　　《金镜录》察舌辨寒热虚实，是以舌质和苔色相结合来分辨的。

　　舌红、苔黄主实热。如“舌见红色，热蓄于内也”（第2舌）；“舌见黄色者……热已入胃”（第21舌）。

　　舌白、苔滑属虚寒。如“舌左见白胎滑者，此脏结之证”（第24舌），此舌图注明舌质为“本色”，可能是指白色。

　　舌质淡白而苔又白滑，其为阳虚寒凝之证无疑。

　　黑苔则是重危之证，有热有寒。如《金镜录》自序中说：“若见舌苔如漆黑之光者，十无一生，此心火自炎与邪热二火相乘，热极则有兼化水象，故色从黑而应水化也”；第12舌下则云：“舌见黑色，水克火明矣”；第11舌又云：“舌见红色内有黑纹者，乃阴毒厥于肝经”。

　　他把黑苔的形成分析出有“火极似水”之热证和“水克火”的寒证两种不同机理，其理至明。

　　但外感病中寒证究属少数，而热证为多见，如第3、6、7、10、14、15舌等，均有黑苔，他都诊为热证，说明此书所载舌象，都从临床实践中得来，辨证客观而正确，故至今对临床还有很大的指导意义。

　　外感疾病变化迅速，舌象亦随之而变化。所以临床察舌，除了根据当时的病理舌象进行辨证以外，还必须掌握它的发展变化规律，以设法截断其向恶化的方向发展，这样才算是“推源寻流”而尽了察舌的妙用。

　　《金镜录》在对舌象的观察中发现舌苔的变化是循白→黄→灰→黑的顺序规律进展的，它标志疾病由浅入深，由轻转重；反之，则表示疾病好转、消退和缓解。

　　这种动态规律，在热病的进行期中能得到验证，这是一个很重要的规律，掌握了它，就可避免变证蜂起的不良后果。

　　所以杜清碧特在《金镜录》自序中郑重提出“人得病初在表，则舌自红而无白胎等色，表邪入于半表半里之间，其舌色变为白胎而滑见矣，切不可不明表证，故邪传于里未罢，则舌必见黄胎，乃邪已入于胃，急宜下之，胎黄自去而疾安矣。

　　至此医之不依次第，误下汤丸，失于迟下，其胎必黑，变证蜂起，此为难治”。

　　3.发展辨舌用药法则

　　《金镜录》36舌中，提出治法方药者计有34舌，引用前人方剂28首，通过加减、先服后服及两方并服等变化，能适应众多疾病，颇有执简驭繁之妙，而得泛应曲当之效。

　　该书有同舌异治和异舌同治两种方法，但均以察舌为主，兼辨脉证；对治疗精通汗下两法，远宗张仲景，近学刘河间，继承了仲景辨舌用药的传统；并在临床上有了新的认识，作了重要充实，进一步确立了“辨舌用药”的体系。

　　《金镜录》对张仲景“舌黄未下者，下之黄自去”的原则，有很大发挥。

　　认为舌苔微黄是表邪初入于里，而未结于胃，当表里双解，如第18舌云：“舌见微黄色者，初病即得之，发谵语者，由失汗，表邪入里，必用汗下兼行”；

　　黄白相兼为表邪未尽，当先解表，要等到白苔化，苔极黄时，始可议下，如第25舌：“舌见四围白而中黄者……兼有表者，五苓散、益元散兼服。须待黄尽（尽，极字之义），方可下之。”

　　即使是老黄苔，也不单纯一下了之，而常根据脉证的不同而予以不同的处理。

　　如第28舌：“舌见黄而涩，有隔瓣者，热已入胃，邪毒深也，心火烦渴，急宜大承气汤主之；若身发黄，用茵陈蒿汤；下血用抵当汤；水在胁内，十枣汤；结胸甚者，大陷胸汤；痞用大黄泻心汤。”

　　黄涩（燥）苔兼有烦渴，是邪热壅盛，津液枯涸，自非承气急下存阴不可，兼身发黄，属湿热郁蒸，热重于湿，茵陈蒿汤最为对证；

　　证兼下血，当是下焦瘀热，不去其瘀，热无由去，以抵当汤化瘀清热治之；

　　胁下有水而见舌苔黄涩，当为水郁化热，水为病之本，热乃病之标，用十枣汤逐水为首务；

　　结胸症《伤寒论》曾指出有“舌上燥”之象，燥而黄，可知是邪热与痰饮互结于胸脘之大结胸证，故以大陷胸汤一则逐水，一面涤热为治；

　　心下痞而苔黄涩，显系热痞，大黄泻心汤泻热导痞，诚属至当不易之治。

　　同一舌象而用六种治法，为杜清碧的学术特点之一。

　　又如第34舌：“舌见灰黑色而有黑纹者，脉实，急用大承气汤下之；脉浮，渴饮水者，用凉膈散解之。”

　　舌灰黑而脉实是土燥水竭，故用承气急下存阴；脉浮者说明邪热尚在上中二焦，故用凉膈散以清中上之实热。

　　这又是舌脉结合辨证施治之例，可见杜清碧察舌辨证用药确是做到了“必辨其脉证舌”，因此辨证非常精确，施治十分恰当。

　　4.充实判断预后的舌诊内容

　　通过舌象变化以判断病情轻重与预后转归，这在《内经》里已有记载，两汉至宋，代有记述，但均失之简略。

　　《金镜录》认为舌诊可以“推源寻流，实可决死生之妙”。该书在根据舌象变化来预测疾病轻重、预后方面也有发展。

　　如第14舌：“舌见弦（同沿）白心黑而脉沉微者，难治。沉实者可下。”第30舌：“舌见黄而黑点乱生者，其证必渴，脉实者生，脉涩者死；循衣摸床者不治；若下之，见黑粪者亦不治。”

　　同一病理舌象，有生有死，有可治、难治和不治之分，《金镜录》是根据脉证舌三结合来分析的。

　　舌苔黑白相兼而脉沉微，是阴寒内盛，正气衰微，所以治疗比较困难；若脉实，则为外邪未解而里热已结，邪盛正实，法当救里，故应用下法祛邪。

　　舌黄而有黑点，口渴脉实，是热邪亢盛，只要治疗得法，病可自解；脉涩则系心气亏而邪气又盛，故多死；循衣摸床为神气已乱，亦属邪实正虚之候，所以也是不治之症；脉实者在用下法攻邪之后，如见黑粪，是肠热出血，易致气随血脱而亡。

　　《金镜录》凭舌苔以决生死者有二种舌象，值得注意，如第12舌“舌见黑色，水克火明矣，见此者百无一治”；第24舌：“舌左见白胎滑者，此脏结之症，邪并入脏，难治。”

　　前一种舌象图为满舌全黑，想必是舌质亦晦暗无神；后一种舌象图则注明舌质为“本色”，是淡白无华可知。

　　以上两种舌象，重点在于舌质，为脏气已败的表现，故曰“邪并入脏”，所以预后都属不良。

　　清·周学海《形色外诊简摩》说：“舌质既变，即当察其色之死活，活者，细察底里，隐隐犹见红活，不过气血之有阻滞，非脏气之败坏也；死者，底里全变干晦枯痿，毫无生气，是脏气不至矣，所谓真脏之色也。故治必察舌苔，而察病之吉凶，则关乎舌质也。”这可以说是对《金镜录》所谓“邪并入脏”一语的最好注脚。

　　《金镜录》的学术成就是很突出的，问世之初，“皆秘之而不传”，故流行不广，没有即时发挥其影响。

　　后被明代薛己所发现，曾誉为“虽不期乎仲景之书，而自悉合乎仲景之道”之作。于1529年予以翻印，曾把它的发现经过作过如下描述：

　　“敖君立法辨舌，自为专门体认之精，当时尝著《点点金》及《金镜录》二书，皆秘之而不传，余于正德戊辰岁（1508年）见一人能辨舌色，用药辄效，因叩之，彼终不言，偶于南雍得《金镜录》，归捡之，乃知斯人辨舌用药之妙，皆本是书。”

　　至1556年又予再版。1557年张时辙又把它收录于《摄生众妙方》一书之中，卢复为之作序指出：“此法大裨伤寒家，乃识伤寒之捷法。”

　　越两年，即1559年，汤绍恩再刻于会稽郡，陈楠为之作序，更称为“千载不偶之秘书”。

　　三十年中，竟印了四次，这在祖国医学出版史上，也是绝无仅有的，其所以能如此风行，主要“因其法浅而易知，试之辄效”的缘故。

　　它不愧是祖国医学舌诊学的宝贵文献，其中绝大多数内容至今仍有参考应用价值，需要我们加以全面整理、研究、提高，使之古为今用。