《金匮要略》“缓中补虚”析疑

 　　作者：刘恩顺(天津中医药大学第二附属医院)

　　《金匮要略•血痹虚劳病》篇第十八条云：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之”。对其中的“缓中补虚”一句含义，后世注家观点多有不同，此种情况难免对虚劳病机的把握以及大黄蟅虫丸的功效理解产生歧义，本文在梳理各家观点的基础上对“缓中补虚”的含义作一辨析。

　　历代注家对“缓中补虚”含义的理解可以概括为以下6种：

　　1.当为缓消淤血的治则

　　清代尤怡在《金匮要略心典》明确提出去淤血宜早，且要消淤血：“内有干血不去，适足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，蟅虫以动其淤，通以去其闭，而以地黄芍甘和养其虚，攻血而能滋夫血也”。此说强调“淤”和“虚”的因果关系：虚的迁延可加重淤的积累，淤的久淹亦可加重虚的程度。“缓中”则腹满减，自身调节机能恢复，营卫气血自然生成，正气旺盛即“补虚”，攻中有补，峻药丸服是用大黄蟅虫丸后的转归。

　　2.应为缓急滋阴的治法

　　清代徐彬《金匮要略论注》分析了大黄蟅虫丸方中诸药的作用：“……故以干漆、桃仁四虫破其血，然淤久必生热，气滞乃不行，故以黄芩清热，杏仁利气，大黄以行之，而以甘芍地黄救其元阴，则中之因此而里急者可以渐缓，虚之因此而劳极者可以渐补，故名缓中补虚大黄蟅虫丸”。他提出“缓中补虚”是缓中焦之里急，补劳极之虚损，并通过破血、清热、利气等药物综合作用来实现的。持这种观点的还有清代魏荔彤的《金匮要略本义》，他解释了里急出现的机理，是邪热内焚，症状是燥烦扰乱，进一步强调了“缓中”为滋阴，生血滋阴即“补虚”。同样李指严在《金匮要略新解》中提出的“缓中，中满紧急，紧者当缓，故曰治当缓中。补虚，阴血虚，阳气亦虚，故治当双补气血之虚。中气满为阴血干，热独与阳和，故凉血破血，使阴寒于阳则阳能和，阳能和于阴，则中焦胀满紧急可缓。凉血有大黄、黄芩、生地;破血有大黄、桃仁、芍药、干漆、虻虫、水蛭、蟅虫。补血用生地，补气用杏仁、甘草”。《金匮要略五十家注》中王晋三提出的全方用药以宽舒润燥为主：“缓中补虚者，缓舒也，绰也，指方中宽舒润燥之品而言也。故喻嘉言曰，可用琼玉膏补之，勿以芪术补中，失却宽舒胃气之义”。也支持用药柔和，滋阴润燥，缓急滋阴之说。

　　3.是为先攻后补的方法

　　张璐著《张氏医通》则认为是善后之治，先攻其淤再缓中补虚。他说：“所以仲景乘其元气未漓，先用大黄、蟅虫、水蛭、蛴螬等……行去其血，略兼甘草、芍药以缓中补虚……待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功”。

　　4.应为邪祛正复的结果

　　以清代程林《金匮要略直解》为代表，他认为“与大黄蟅虫丸以下干血，干血去，则邪除正旺矣，是以谓之缓中补虚，非大黄蟅虫丸能缓中补虚也”。说明大黄蟅虫丸是以祛淤血为主，此说稍显笼统。

　　5.表述淤热内结的病机

　　王廷富《金匮指难》中指出，本条为淤热内结之干血劳证，须缓解中宫之滞以攻淤血，淤热解而饮食日增，正气自复，即所谓缓中;淤血去新血自生，淤热解胃气复，即所谓补虚也。且用丸剂，丸者缓也，故曰缓中补虚。

　　6.当为文字错简的谬误

　　《医宗金鉴》谓：“缓中补虚四字，当在不能饮食之下，必是传写之讹”。持这种说法的仅此一家。

　　此外，还有以大黄蟅虫丸组成药物的君臣佐使分析来解释“缓中补虚”含义的注家。其一，地黄为君说。《金匮要略五十家注》中李士材认为：大黄蟅虫丸以地黄为君，大黄为臣。其分析干血病机甚为精辟。劳伤之证，肌肤甲错，此内有淤血者也。之日久，则必发热，热涸其液，则血干于经隧之间，愈干愈热，而新血皆损。人之充养百骸，光华润泽者，止藉此血，血伤则无以润其肤，故甲错也。目得血而能视，血枯则无以荣其目，故黯黑也。仲景洞见此证，补之不可，凉之无益，而立此方。经曰‘血主濡之。’故以地黄为君。坚者削之，故以大黄为臣。统血者，脾也，脾欲缓，急食甘以缓之。又酸苦涌泄为阴，故以甘芍桃仁黄芩为佐，咸走血，苦胜血，故以干漆之苦，四虫之咸为使。夫浊阴不降则清阳不升，淤血不去则新血不生，今人一遇劳证，便用滋阴之药，服而不效，坐以待毙，术岂止此耶?此观点与淤热内结说相类。其二，大黄为君说。《金匮要略五十家注》中吴隐亭明确指出：“干血不去则新血不生，大黄本经主下淤血血闭，功能推陈致新，故以为君。旧注地黄为君，与方名不合”，此观点与邪除正旺之说相通。

　　以上诸家之说可供参考，笔者通过虚劳病机、药物功效和仲景行文习惯等方面提出以下观点：

　　第一，从本证形成的病理过程来看，由于五劳和各种伤害不但使病者消瘦虚弱，腹满不能饮食，而且还因经络营卫气伤，产生干血，表现出肌肤甲错，两目黯黑。总之是因虚致淤，淤血内停，又加重其虚。同时还应看到，淤阻气机，可有化热之势，故本证属正虚血淤，虚中挟实，“缓中补虚”是对大黄蟅虫丸功效的抽象概括。

　　第二，统观大黄蟅虫丸药物组成，选用大黄、蟅虫、水蛭、蛴螬等7味活血化淤药，地黄、芍药、甘草三味养血补虚药，还有黄芩清热、杏仁理气共同组成，可见本方作用也是综合的。而主以活血化淤，攻除淤血，由于本证久病正虚，又恐活血化淤峻剂伤正，故在剂型上采用了蜜丸如豆大，在服药方法上为小量日三服，以峻剂丸服，意在缓攻，淤去则新血生，再稍加养血补虚药，从而达到祛淤不伤正，扶正不留淤的目的，是以逐淤之剂，收补虚之效，即在缓消淤血的过程中，起到养血补虚的作用，故称为“缓中补虚”。

　　第三，就仲景《金匮要略》行文习惯来看，一般是先论主要脉证，再论治法，最后论方药。联系本条上下文，“缓中补虚”四字所居位置，当为论虚劳病内有干血的治疗方法无疑。

　　总之“缓中补虚”是仲景对大黄蟅虫丸功效的抽象概括，同时也是论述虚劳病内有干血的治疗方法，通过选用适当的祛邪、扶正药物，配合以合理的服药剂量和方法，从而获得在缓消淤血的过程中，起养血补虚的作用。