研读经典 正本清源——望闻问切四诊合参源流考辨与笺正

 　　近年来，中医学界再次强调“读经典，多临床”，理论联系实践，传承中医药学理论、知识与方法(学)等治学精髓。中国中医科学院院长张伯礼院士也曾说：“传承创新工作中，需要对中医药理论渊源、演变、变革、发展，完整系统梳理。还要在中医药纳入现代科学范畴的基本框架下，厘清其基本概念(包括内涵和外延)，明确其对医疗实践的指导作用。”

　　笔者结合临床实践以及对有关文献、专著、教材，尤其是《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等中医学经典著作的研究，更深感至精研读中医学经典著作，“对中医药理论渊源、演变、变革、发展，完整系统梳理”，清源正本，遵循原创，真切传承，对全面准确传承中医学理论、知识、方法(学)等是十分必要的。现仅就“望、闻、问、切”四诊合参诊法的源流考辨讨论如下。管窥之见，纰缪难免，尚祺世之有识之士鉴判。

　　《内经》诊法论述辑要

　　《灵枢·外揣》曰：“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。”《灵枢·本藏》曰：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”《灵枢·五色》曰：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深;察其泽夭，以观成败;察其散搏，以知远近;视色上下，以知病处;积神於心，以知往今。”

　　《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳;审清浊，而知部分;视喘息，听声音，而知所苦;观权衡规矩，而知病所主。按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生以治;无过以诊，则不失矣。”同时论道：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”

　　《素问·五藏生成》曰：“夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别，五藏之象，可以类推;五藏相音，可以意识;五色微诊，可以目察。能和脉色，可以万全。”《素问·脉要精微论》载：“切脉动静而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”

　　《素问·举痛论》曰：“今余问於夫子，令言而可知，视而可见，扪而可得，……其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之无益者，或喘动应手者，或心与背相引而痛者，或脋肋与少腹相引而痛者，或腹痛引阴股者，或痛宿昔而成积者。”并以疼痛为例，具体说明了按诊对不同病因病机引起疼痛的诊断意义：

　　如“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。寒气客于侠脊之脉，则按之不能及，故按之无益也……”

　　同时，《素问·举痛论》曰：“五藏六府固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见者也。……识其主病之脉，坚而血及陷下者，皆可扪而得也。”

　　《素问·腹中论》曰：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭……”《素问·移精变气论》曰：“闭户塞牗，系之病者，数问其情，以从其意，得神者昌，失神者亡。”《素问·踈五过论》曰：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，……必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。”

　　《素问·徵四失论》曰：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”均强调“问”诊的重要性。

　　《灵枢·邪气藏府病形》有：见其色，知其病，命曰明;按其脉，知其病，命曰神;问其病，知其处，命曰工。……余闻见而知之，按而得之，问而极之，为之奈何?岐伯答曰：夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也。……故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。……能参合而行之者，可以为上工，上工十全九;行二者为中工，中工十全七;行一者为下工，下工十全六等。

　　因此，据《黄帝内经》原文关于诊察疾病的“诊法”论述，可概括为“视”“见”“观”“察”“听”“闻”“问”“按”“切”“扪”等，并无“望”之诊法概念。而且强调各诊法“合而察之”“不得相失”及“能参合而行之”。况且有关诊法的论述乃散见于各个篇章，并未明确归纳出“望、闻、问、切四诊合参”诊法。