理气剂——枳实薤白桂枝汤

 　　枳实薤白桂枝汤

　　出自《金匮要略》

　　【组成】 枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一两(6g) 瓜蒌一枚，捣(12g)

　　【用法】 以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服(现代用法：水煎服)。

　　【功用】 通阳散结，祛痰下气。

　　【主治】 胸阳不振，痰气互结之胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧。

　　【方解】 本方证因胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，结于胸中，则胸满而痛，甚或胸痛彻背;痰浊阻滞，肺失宣降，故见咳唾喘息，短气。胸阳不振，则阴寒之气上逆，故有气从胁下冲逆，上攻心胸之候。治当通阳散结，祛痰下气。方中瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹;薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒，化上焦结聚之痰浊，宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除满;厚朴燥湿化痰，下气除满，二者同用，共助君药宽胸散结，下气除满，通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。

　　本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降;二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方是主治胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致胸痹之常用方。以胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧为辨证要点。

　　2.加减运用：若寒重者，可酌加干姜、附子以助通阳散寒之力;气滞重者，可加重厚朴、枳实用量以助理气行滞之力;痰浊重者，可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。

　　3.现代运用：本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结者。

　　【附方】

　　1.瓜蒌薤白白酒汤(《金匮要略》)瓜蒌实一枚(12g) 薤白半升(12g) 白酒七升(适量) 三味同煮，取二升，分温再服(现代用法：用适量黄酒加水煎服)。功用：通阳散结，行气祛痰。主治：胸阳不振，痰气互结之胸痹轻证。胸部满痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。

　　2.瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)　瓜蒌实一枚，捣(12 g) 薤白三两(9g) 半夏半升(12g) 白酒一斗(适量) 四味同煮，取四升，温服一升，日三服(现代用法：用黄酒适量，加水煎服)。功用：通阳散结，祛痰宽胸。主治：胸痹而痰浊较甚，胸痛彻背，不能安卧者。

　　以上三方均含瓜蒌、薤白，同治胸痹，都有通阳散结、行气祛痰的作用。枳实薤白桂枝汤中配伍枳实、桂枝、厚朴三药，通阳散结之力尤大，并能下气祛痰，消痞除满，用以治疗胸痹而痰气互结较甚，胸中痞满，并有逆气从胁下上冲心胸者;瓜蒌薤白白酒汤以通阳散结，行气祛痰为主，用以治疗胸痹而痰浊较轻者;瓜蒌薤白半夏汤中配有半夏，祛痰散结之力较大，用以治疗胸痹而痰浊较盛者。

　　【文献摘要】

　　1.原书主治

　　《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”

　　2.方论选录

　　黄树曾《金匮要略释义》：“此证除喘息咳唾，胸背痛外，又加心中痞满，胸部亦气寒满闷，胁下之气复上逆冲心，此乃羁当不去之阴气结于胸间，其证甚急，治宜急通其痞结之气，惟当审其虚实，实者由于邪气搏结，蔽塞心胸，允宜开泄。故用枳实泄其胸中之气，厚朴泄其胁下之气，桂枝通心阳，合以瓜蒌、薤白开结宣气，病邪自去。”

　　魏念庭《金匮要略方论本义》卷9：“心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也，再连胁下之气俱逆而抢心，则痰饮水气，俱乘阴塞之邪，动而上逆，胸胃之阳气，全难支拒矣。故以枳实、厚朴开郁温中，薤白、桂枝升阳益胃，微用栝楼实而不用根，以甘代苦，使作先驱，引阳入阴。犹必先后煮治，以融和其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪也。”

　　【临床报道】

　　治疗冠心病心绞痛患者30例，结果发现：冠心病心绞痛中医辨证属阴寒内结证者总有效率为71.43%，心血瘀阻证者总有效率为44.4%，两证型分别与地奥心血康对照组比较，差异均无统计意义(P>0.05)。心电图检查显示变化反映治疗组总有效率为43.33%，对照组总有效率为50.00%，两组比较差异无统计意义(P>0.05)。表明该方对冠心病心绞痛有一定治疗效果，且阴寒内结型优于于瘀血型。[郭来.枳实薤白桂枝汤治疗冠心病心绞痛30例。成都中医药大学学报　1997;20(4)：25]