泻下剂——大承气汤(2)

　　上述三方皆为大承气汤类方。四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”。主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”。主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”。主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证;复方大承气汤由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞，活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。

　　【文献】

　　1.原书主治

　　《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”

　　“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。”

　　2.方论选录

　　吴昆《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也;此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”

　　吴谦，等《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》卷4：“诸积热结于里而成满、痞、燥、实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急　(月真)胀，故用厚朴以消气壅;痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结;燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚;实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服;邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。”

　　【临床报道】

　　大承气汤口服及灌肠治疗急性肠梗阻30例，获得良好疗效。其中机械性肠梗阻18例，麻痹性肠梗阻12例;病程最长5天，最短6小时。其典型的症状是：腹痛，腹胀，呕吐，便秘;查体：腹部轻度压痛，肠型和肠蠕动波，肠鸣音亢进或减弱，金属音及气过水声;X线摄片：小肠积气积液。以生大黄12g，芒硝30g，枳实、厚朴各15g。2剂，分别浓煎，每剂100ml，口服及保留灌肠。如未奏效，12小时后再煎2剂，药量加倍，同时配合胃肠减压、补液及抗感染。结果，显效16例，有效6例，总有效率73.3%，其中18例麻痹性肠梗阻全部有效，12例机械性肠梗阻也有4例有效。[王紫逸.大承气汤治疗急性肠梗阻30例。实用中医药杂志 1999;76(5)：19]

　　大承气汤加减治疗胸腰椎压缩性骨折早期伴腹满胀痛便秘96例。基本方：生大黄15g(后下)，芒硝10g(冲服)，枳实10 g，厚朴12 g，桃仁10 g，炙甘草6 g。水煎分2次服。结果：显效68例，好转28例，总有效率100%，其中服药剂数1～3剂，服药后排气排便时间6～30小时。[魏学东，等.大承气汤加减治疗胸腰椎压缩性骨折早期伴腹满胀痛便秘者的应用。黑龙江中医药 1999;(4)：19]

　　【实验研究】

　　大承气汤能促进豚鼠结肠带平滑肌细胞的细胞膜去极化，加快漫波电位发放，增加峰电位的发放频率;能促进胆囊切除术患者血浆胃动素水平的回升和实验性肠梗阻家兔十二指肠肠壁血管活性肠肽(VIP)水平下降;抑制肠梗阻大鼠45Ca2+内流和肠粘膜组胺含量及血浆组胺酶活性的降低，阻止小鼠离体小肠对葡萄糖和Na+吸收;能显著抑制实验性腹膜炎家兔肾、空肠、回肠、胃粘膜、胃浆肌层等血流量的大幅度降低，抑制肠梗阻动物门静脉、肠壁组织的VIP水平增高。此外，该方还有一定抗菌、抗内毒素作用，对于腹内感染患者大承气汤可加速血中内毒素的消除，抑制肿瘤坏死因子的诱生，降低前列腺素EⅡ水平。实验研究主要从梗阻、血运障碍及感染等方面揭示了大承气汤治疗急腹症的机理。[邓文龙，等.近年中医方剂药理学研究进展(上).中国实验方剂学杂志 1995;(1)：5]

　　药化研究发现，采用薄层扫描法，对经典法、后下法及群煎法三种煎法中的大黄酸及蒽醌类溶出量作对照测定。结果表明：用经典法煎制的本方溶出量最高，为11%～14%;药理实验也证实，经典法煎剂对小鼠的致泻作用、肠道的推进作用、对大鼠离体大肠的蠕动作用，均为最强。[顾维彰，等.不同煎法对大承气汤中的大黄蒽醌类溶出量及药理作用的影响。中草药 1985;16(1)：8]