泻下剂——大黄牡丹汤

　　大黄牡丹汤

　　出自《金匮要略》

　　【组成】大黄四两(12g) 牡丹一两(3g) 桃仁五十个(9g) 冬瓜仁半升(30g) 芒硝三合(9g)

　　【用法】以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之(现代用法：水煎服)。

　　【功用】泻热破瘀，散结消肿。

　　【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

　　【方解】本方所治之肠痈，多由肠中湿热郁蒸，气血凝聚所致。湿热与气血互结成痈，不通则痛，故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞;按之其痛如淋，而小便自调，无淋漓不畅之感，则知其非淋证;喜屈右足而不伸，伸则痛剧，是为缩脚肠痈;或时时发热，自汗恶寒，是肠痈已成，气血郁滞，营卫失和使然;舌苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴之征。《成方便读》说：“病既在内，与外痈之治，又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散”。故治法宜泻热祛湿，破瘀消痈。方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒;丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下;桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。瓜瓣(临床常用冬瓜仁)甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，使湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。

　　《金匮要略》云：“脉洪大者，脓已成，不可下也”。但在本方的用法中又说：“有脓当下，如无脓当下血”。后世医家对此认识不一，现在一般认为肠痈初起，证属湿热血瘀之实证者，脓已成或脓成未溃，均可用之。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

　　2.加减法：若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力;血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血祛瘀。

　　3.现代运用：本方常用于急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。

　　【附方】

　　1.清肠饮(《辨证录》) 银花三两(90g) 当归二两(60g)　地榆一两(30g) 麦冬一两(30g)元参一两(30g) 生甘草三钱(10g) 薏仁五钱(15g) 黄芩二钱(6g) 水煎服。功用：活血解毒，滋阴泻火。主治：大肠痈。

　　本方与大黄牡丹汤同具清热活血消痈之功，均用于肠痈。但大黄牡丹汤长于泻下破瘀，用于肠痈初起，少腹肿痞伴便秘或大便涩滞不畅者;而清肠饮长于解毒、滋阴，用于肠痈屡发，毒甚且伴口干，舌红少津等阴伤表现者。

　　2.阑尾化瘀汤(《新急腹证学》) 银花 川楝子(各15g)　　大黄后下 牡丹皮 桃仁 　延胡索　木香(各9g) 水煎服。功用：行气活血，清热解毒。主治：瘀滞型阑尾炎初期。发热，脘腹胀闷，腹痛，右下腹局限性压痛，反跳痛;或阑尾炎症消散后，热象不显著，而见脘腹胀闷，嗳气纳呆。