泻下剂——温脾汤

　　温脾汤

　　出自《备急千金要方》

　　【组成】大黄 五两(15g) 当归 干姜各三两(各9g) 附子 人参 芒硝 甘草 各二两(各6g)

　　【用法】上七味， 咀，以水七升，煮取三升，分服，日三(现代用法：水煎服)。

　　【功用】攻下冷积，温补脾阳。

　　【主治】寒积里实证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

　　【方解】本方证因脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间，阳气失运，腑气不通，故便秘腹痛，绕脐不止;脾阳不足，四末失于温煦，则手足不温;脉沉弦而迟，是阴盛里实之征。本方证虽属冷积便秘，但脾阳不足是为致病之本，若纯用攻下，必更伤中阳;单用温补，则寒积难去，惟攻遂寒积与温补脾阳并用，方为两全之策。方中附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积;干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒，攻下不伤正之特点。

　　本方与大黄附子汤同属温下剂，都能主治冷积便秘。本方是由脾阳不足，中气虚寒，而致冷积内停，证属虚中夹实，故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳。大黄附子汤为寒积里实证，证实无虚，故配细辛辛温宣通，助附子散寒止痛。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方为治疗脾阳不足，冷积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。

　　2.加减法：若腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛;腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。

　　3.现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒，冷积内阻者。

　　【文献摘要】

　　1.原书主治

　　《备急千金要方》卷13：“治腹痛，脐下绞结绕脐不止。”

　　2.方论选录

　　朱良春，等《汤头歌诀详解》：“温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。”

　　【临床报道】

　　薛氏用本方为主治疗9例小儿麻痹性肠梗阻，患儿年龄3～16个月，平均9.8个月。病因：中毒性消化不良4例，重症肺炎、霉菌性肠炎并Ⅱ度营养不良各2例，急性菌痢并急性肠炎1例;其中报病危5例。用药1～3剂后，肠鸣音恢复，排气排便、腹胀基本消失者7例，无效2例。[薛昌森.温脾汤为主治疗小儿麻痹性肠梗阻9例。中医杂志　1993;(1)：24]

　　【实验研究】

　　通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的慢性肾功能衰竭(CRF)证属脾肾虚衰，湿浊内生者，全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功能、改善体内“粘、聚、集、凝”状态，达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力，使血压升高，甚诱发高血压脑病，所以对CRF患者能在肾功能改善的同时，降低全血粘度，这对治疗CRF很有意义。[徐书立.温脾汤对慢性肾衰病人血液流变学的影响。中医研究 1999;12(6)：22]