清热剂(2)

　　清脏腑热剂，适用于邪热偏盛某一脏腑所产生的火热证候。由于一脏有一脏的生理、病理特点，一药有一药的性效归经，而且脏腑的经脉连属，相互关系，及有无兼挟，兼挟何邪等，亦各有不同，因此，组成本类方剂除按所治脏腑火热证候不同，分别使用不同的清热药外，还应根据各自的兼挟不同配伍适当药物。如心经热盛，用黄连、栀子、木通、莲子心等以泻火清心，肝胆实火，用龙胆草、夏枯草、青黛等以泻火清肝;肺中有热，用黄芩、桑白皮、石膏、知母等以清肺泻热;热在脾胃，用石膏、黄连等以清胃泻热;热在大肠，用白头翁、黄连、黄柏等以清肠解毒。如热盛伤阴，配生地、阿胶、麦冬、石斛等以养阴生津;壮火食气者，当配人参、黄芪、山药等以补气扶正;兼挟湿热，配泽泻、车前子、本通等以清利湿热;如有气滞血瘀，配当归、木香、槟榔等以行气和血;如火热内郁，根据“火郁发之”之理，配藿香、羌活、防风等以发散郁火;如恐寒凉伤阳，可配少许吴萸、肉桂等以为反佐。其代表方如导赤散、龙胆泻肝汤、泻白散、清胃散、芍药汤、白头翁汤。

　　清虚热剂，适用于阴虚发热证中以虚热内扰为主要病机者，气虚、阳虚、血虚所致发热，不属本类方剂的治疗范围，用时当注意鉴别。是证或因热病后期，热留阴分，阴液已伤所致，症见暮热早凉，舌红少苔;或由肝肾阴虚，虚火内扰，以致骨蒸潮热，盗汗面赤，久热不退之虚热证。由于此种虚热证有阴液耗伤与虚热内扰两个方面，尚有兼病兼证之别，故本类方剂常以滋阴清热的鳖甲、知母、生地与清透伏热的青蒿、秦艽、银柴胡等配合成方。若兼气虚者，常配黄芪、山药等以益气;兼血虚者，配当归、熟地等以补血;热甚者，佐以苦寒泻火之黄柏、黄芩等。代表方剂如青蒿鳖甲汤、清骨散、当归六黄汤。

　　清热剂的应用原则，一般是在表证已解，热已入里，或里热已盛尚未结实的情况下使用。若邪热在表，应当解表;里热已成腑实，则宜攻下;表邪未解，热已入里，又宜表里双解。

　　应用清热剂须注意以下事项：一是要辨别里热所在部位。若热在气而治血，则必将引邪深入;若热在血而治气，则无济于事。此即叶天士所谓“前后不循缓急之法，虑其动手便错”之理。二是辨别热证真假，勿为假象迷惑，如为真寒假热，不可误用寒凉。三是辨别热证的虚实，要注意屡用清热泻火之剂而热仍不退者，即如王冰所说“寒之不寒，是无水也”。此时当改用甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退。四是权衡轻重，量证投药。热盛而药量太轻，无异于杯水车薪;热微而用量太重，势必热去寒生;对于平素阳气不足，脾胃虚弱，外感之邪虽已入里化热，亦应慎用，必要时配伍醒脾和胃之品，以免伤阳碍胃。五是对于热邪炽盛，服清凉剂入口即吐者，可于清凉剂中少佐温热药，或采用凉药热服法，此即《素问·五常政大论》所说“治热以寒，温而行之”的反佐法。