温里剂——当归四逆汤

　　当归四逆汤

　　出自《伤寒论》

　　【组成】 当归三两(12g) 桂枝三两，去皮(9g)　 芍药三两(9g) 细辛三两(3g)　 甘草二两，炙(6g)　 通草二两(6g) 大枣二十五枚，擘(8枚)

　　【用法】上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服(现代用法：水煎服)。

　　【功用】温经散寒，养血通脉。

　　【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

　　【方解】本方主治营血虚弱，寒凝经脉，血行不利之证。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒，脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。治当温经散寒，养血通脉。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血;桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，共为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉：白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草为佐，通经脉，以畅血行;大枣、甘草，益气健脾养血;重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血，亦为佐药。甘草兼调药性而为使药。本方的配伍特点是：温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。共奏温经散寒，养血通脉之效。

　　《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热，脉弦等症。四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有全身阳衰阴盛症状及脉微欲绝等症。当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，该证寒邪在经不在脏，故其肢厥程度较四逆汤证为轻，并且没有明显的全身阳衰阴盛之候。因此，三方用药、功效也全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见”。(《温热暑疫全书》)

　　【运用】

　　1.本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。

　　2.加减法：治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品;若加吴茱萸、生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者;若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝，睾丸掣痛，牵引少腹冷痛，肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛;若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。

　　3.现代应用：本方适用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺氏病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。

　　【附方】

　　1.当归四逆加吴茱萸生姜汤(《伤寒论》)当归三两(12g)　芍药三两(9g)　甘草二两，炙(6g)　通草二两(6g)　桂枝三两，去皮(9g)　细辛三两(3g)　生姜半斤，切(12g)　吴茱萸二升(9g)　大枣二十五枚，　擘(8枚)　上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。功用：温经散寒，养血通脉，和中止呕。主治：血虚寒凝，手足厥冷，兼寒邪在胃，呕吐腹痛者。

　　2.黄芪桂枝五物汤 (《金匮要略》)黄芪三两(9g)　芍药三两(9g)　桂枝三两(9g)　生姜六两(18g)　大枣十二枚(4枚)　上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。功用：益气温经，和血通痹。主治：血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧者。

　　当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤三方均是在桂枝汤基础上演化而来。其中当归四逆汤主治血虚受寒，寒凝经脉的手足逆冷及疼痛证。若在当归四逆汤证基础上兼见呕吐腹痛者，乃寒邪在胃，宜使用当归四逆加吴茱萸生姜汤。黄芪桂枝五物汤主治素体虚弱，微受风邪，邪滞血脉，凝涩不通，致肌肤麻木不仁之血痹。