开窍剂——至宝丹

　　至宝丹

　　《灵苑方》引郑感方，录自《苏沈良方》

　　【组成】 生乌犀 生玳瑁 琥珀 朱砂 雄黄各一两(各30g) 牛黄一分(0.3g) 龙脑一分(0.3g) 麝香一分(0.3g) 安息香一两半(45g)，酒浸，重汤煮令化，滤过滓，约取一两净(30g) 金银箔各五十片

　　【用法】 上丸如皂角子大，人参汤下一丸，小儿量减。(现代用法：水牛角、玳瑁、安息香、琥珀分别粉碎成细粉;朱砂、雄黄分别水飞成极细粉;将牛黄、麝香、冰片研细，与上述粉末配研，过筛，混匀。加适量炼蜜制成大蜜丸，每丸重3g。口服，每次1丸，1日1次。小儿减量。本方改为散剂，犀角改为水牛角浓缩粉，不用金银箔，名“局方至宝散”。每瓶装2g，每服2g，1日1次;小儿3岁以内1次0.5g，4~6岁1次1g;或遵医嘱)。

　　【功用】 化浊开窍，清热解毒。

　　【主治】 痰热内闭心胞证。神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛苔黄垢腻，脉滑数。亦治中风、中暑、小儿惊厥属于痰热内闭者。

　　【方解】 本方证因痰热内闭，瘀阻心窍所致。痰热扰乱神明，则神昏谵语，身热烦躁;痰涎壅盛，阻塞气道，故喉中痰鸣，辘辘有声，气息粗大;舌绛苔黄垢腻，脉滑数，为痰热内闭之象。至于中风、中暑、小儿惊厥，皆可因痰热内闭，而见身热烦燥，痰盛气粗，甚至时作惊搐等证。邪热固宜清解，然痰盛而神昏较重，尤当豁痰化浊开窍，故治以化浊开窍，清热解毒为法。叶天土所谓“舌绛而苔黄垢腻，中夹秽浊之气，急加芳香逐之”即是此义。方中麝香芳香开窍醒神;牛黄豁痰开窍，合犀角清心凉血解毒，共为君药。臣以安息香、冰片(龙脑)辟秽化浊，芳香开窍，与麝香同用，为治窍闭神昏之要品;玳瑁清热解毒，镇惊安神，可增强牛黄、犀角清热解毒之力。由于痰热瘀结，痰瘀不去则热邪难清，心神不安，故佐以雄黄助牛黄豁痰解毒;琥珀助麝香通络散瘀，而通心窍之瘀阻，并合朱砂镇心安神。原方用金银二箔，意在加强琥珀、朱砂重镇安神之力。本方配伍特点：一是于化浊开窍、清热解毒之中兼能通络散瘀、镇心安神;二是化浊开窍为主，清热解毒为辅。因清热之力相对不足，故《绛雪园古方选注》云：“热入心包络，舌绛神昏者，以此丹入寒凉汤药中用之……”。

　　原书用人参汤送服，意在借人参益气养心之功，以助诸药却邪开窍，适用于病情较重，正气虚弱者。另有“血病，生姜、小便化下”一法，意取童便滋阴降火行瘀，生姜辛散祛痰止呕之功，二者为引，既可加强全方清热开窍之功，又可行瘀散结，通行血脉，适用于热闭而脉实者。

　　本方与安宫牛黄丸、紫雪均可清热开窍，治疗热闭证，合称凉开“三宝”。就寒凉之性而言，吴瑭指出“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”。但从功用、主治两方面分析，则各有所长，其中安宫牛黄丸长于清热解毒，适用于邪热偏盛而身热较重者;紫雪长于熄风止痉，适用于兼有热动肝风而痉厥抽搐者;至宝丹长于芳香开窍，化浊辟秽，适用于痰浊偏盛而昏迷较重者。

　　【运用】

　　1.辨证要点：本方是治疗痰热内闭心包证的的常用方。临床应用以神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛苔黄垢腻，脉滑数为辨证要点。本方芳香辛燥之品较多，有耗阴劫液之弊，故神昏谵语由阳盛阴虚所致者忌用。孕妇慎用。

　　2.加减运用：本方清热之力相对不足，可用《温病条辨》清宫汤送服本方，以加强清心解毒之功;若湿热酿痰，蒙蔽心包，热邪与痰浊并重，症见身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，舌绛上有黄浊苔垢者，可用《温病全书》菖蒲郁金汤(石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、牡丹皮、郁金、连翘、灯心、木通、淡竹茹、紫金片)煎汤送服本方，以清热利湿、化痰开窍;如营分受热，瘀阻血络，瘀热交阻心包，症见身热夜甚，谵语昏狂，舌绛无苔或紫暗而润，脉沉涩者，则当通瘀泄热与开窍透络并进，可用《重订通俗伤寒论》犀地清络饮(犀角汁、丹皮、连翘、淡竹沥、鲜生地、生赤芍、桃仁、生姜汁、鲜石菖蒲汁、鲜茅根、灯心)煎汤送服本方;如本方证有内闭外脱之势，急宜人参煎汤送服本方。

　　3.现代运用：本方常用于急性脑血管病、脑震荡、流行性乙型脑炎、流行性脑脊膜炎、肝昏迷、冠心病心绞痛、尿毒症、中暑、癫痫等证属痰热内闭者。

　　【附方】

　　行军散(《随息居霍乱论》) 西牛黄 当门子 真珠 梅片 硼砂各一钱(各3g) 明雄黄飞净，八钱(24g) 火硝三分(0.9g) 飞金二十页 八味各研极细如粉，再合研匀，瓷瓶密收，以蜡封之。每服三五分(0.3~0.9g，1日2~3次)，凉开水调下。功用：辟秽解毒，清热开窍。主治：暑秽，吐泻腹痛，烦闷欲绝，头目昏晕，不省人事;以及口疮咽痛;风热障翳(现代主要用于夏季中暑、食物中毒、急性胃肠炎等属暑热秽浊者。外用可治口腔粘膜溃疡、急性扁桃体炎、咽炎等热毒病证。夏季以本品适量涂抹于鼻腔内，有预防瘟疫之效)。

　　【文献摘要】

　　1.原书方治

　　《苏沈良方》卷5引自《灵苑方》:“旧说主疾甚多，大体专疗心热血凝，心胆虚弱，喜惊多涎，眼中惊魇，小儿惊热，女子忧劳，血滞血厥，产后心虚怔忡尤效。”

　　2.方论选录

　　徐大椿《医略六书》卷1：“诸中卒倒，痰热闭遏，血气不能流利而神志失养，故寒热交错，神昏不语焉。生犀、玳瑁清心热以存阴，朱砂、琥珀散瘀结以安神，牛黄、雄黄燥湿豁痰，麝香、龙脑通窍开闭，金箔、银箔镇坠心热以安神明也。诸药为末，入安息膏丸，取其解热散结、通窍辟邪，为暴仆卒中，痰血闭结之专方。调化用参汤、用童便、用姜汁，乃扶元、散瘀、降火、开痰之别使也。”

　　吴瑭《温病条辨》卷1：“此方会萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之。主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也。”