诊治抑郁证经验分享

　　▶本文为《走近国医大师张震》专栏第13期内容，感谢您的支持与分享!

　　国医大师张震研究员医术精湛，学术造诣精深，诊疗经验丰富，善治疑难杂证，其潜心研究疑难病症的中医药治疗规律，抑郁证是张老擅长诊治的疾病之一，疏调解郁汤是其治疗本病的主要处方，临床效果较好，本文是张老讲授我们记录整理而成，目的是和大家交流学习。

　　药物组成

　　疏调气机汤加刺蒺藜，石菖蒲，佛手，甘松，玫瑰花，素馨花，厚朴花。

　　方义诠释疏调汤中之核心成份柴胡、白芍、枳实，具有四逆散之意可助气机之条畅与敷布，有缓解抑郁之作用。刺蒺藜可疏肝气之郁积，平抑肝阳之上亢，解心经之郁火。石菖蒲能开宣心窍肾窍，宁神益智。佛手舒调肝气。甘松解郁畅中。玫瑰花气味甘香，芬芳袭人，能柔肝散郁、行气活血。素馨花清馨典雅，可舒发体内之郁气，令人神爽。厚朴花利气宽中散郁。诸药合用，可增强抗抑郁之作用。

　　适应病证

　　本方之适应病证为抑郁证(Depression)。抑郁症又名忧郁症(melancholia)，是对人类健康威胁极大的精神性疾患之一，在全球人群中发病率较高，据WHO之统计约占3%～11%。西方医学现已将此病归属于心境或情感障碍(mood or affetive disorders)的单相障碍表现之一。

　　所谓心境，通常是指人们持续的情绪状态而言，心境障碍或情感障碍，则是情绪的异常抑郁或病态的情绪高涨。抑郁症患者的临床表现是反复或持续的情绪极度低落、意志十分消沉，可以从心情郁闷不舒到悲观绝望，甚至有自杀倾向。患者对生活工作等任何事物都缺乏兴趣与热情，自我封闭，回避社会，自责自罪，沉默不语，思维能力减退，注意不能集中，不能胜任工作和学习。或有幻觉妄想，失眠、疲劳感、性欲减退等躯体症状，而且其症状往往日重夜轻。其临床症状的突出表现是：情绪低落，思维迟钝，言语动作减少，称为抑郁“三联征”，可成为诊断该病的重要依据。抑郁症亦可见于糖尿病或脑血管病后遗症的部分患者中，称为糖尿抑郁症(diabetes depression)中风后抑郁症(post-stroke depression)则属于继发性抑郁症。与此相反凡无躯体疾病、纯由精神因素引起之抑郁症则属于原发性抑郁症(primary depression)。

　　在心境或情感障碍的患者中不但有抑郁症而且还有燥狂症(mania)。病者身患的抑郁症并非永远如此绝对不变，不少患者既有抑郁又有躁狂而且交替出现，称为心境障碍双相发作。躁狂症状的具体表现为“躁狂三联征”，即情绪高涨、思维敏捷，言语动作增多并易于受激惹等非正常状态。此与抑郁三联征正好相反，从中医学角度看抑郁者性属阴证、近似于癫疾，躁狂属于阳证类似狂病。凡具有明确之躁狂症状与典型之抑郁表现相互交替发作者称为Ⅰ型双相障碍;而表现重症抑郁与短暂躁狂交替发作者为Ⅱ型双相障碍。前者或称为狂郁症(manic depression)后者名为郁狂症(depressive mania)。在美国以抑郁症为首发症状之病人，其中有90%的患者在未来10年内可发展为双相障碍。单相障碍之抑郁症，一般又分为反应性抑郁(reactive depression)与内源性抑郁(endogenous depression)，前者由外界因素引起，当外因消除后，抑郁便可随之而解。后则较复杂，应包括原发性与继发性抑郁。

　　导致抑郁症的具体原因和发病机理，至今尚不清楚。但经长期的研究发现脑内单胺类神经递质(neurotransmitter)的缺乏，脑组织结构海马、边缘系统(基底神经节-杏仁核等)以及皮层某些特定区域的异常。遗传学方面易患因子与X染色体及某些特殊基因有关。神经体液因素如去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的缺乏或功能不足，多巴胺(DA)神经转运功能失常，以及下丘脑垂体—甲状腺—肾上腺轴调节功能异常，生长激素(GH)分泌反应减弱等有关。近年来对于脑神经的可塑性(brain neuroplasticity)，海马神经发生(hippocampal neurogenesis)与抑郁症发病的关系亦颇受关注。

　　病机解析

　　郁字在汉语中具有忧愁、愁闷，菀结于心不得发泄，郁郁寡欢等含义。我国医学素有郁病之名，但概念广泛，举凡气、血、水湿、痰浊、宿食等滞留蕴积于体内皆谓之郁，同时也包括了心境或情感之郁所致之疾病。回顾古代医籍，距今500年前《医学正传》首先提出“郁证”病名，并认为“治法皆当以顺气为先，消积次之”。《张氏医通》云“郁证多缘于志虑不伸而气受病”，《古今医统》认为“郁为七情不舒，遂时郁结，既郁之久，变病多端”。《银海指南》更为明确地指出“忧郁或因衣食之累，或因利害之牵、终日攒眉而致郁者，志意乖违，神情消索”。

　　关于抑郁症之致病机理：《灵枢·本神》首先提出“愁忧者，气闭塞而不行”，《诸病源候论》谓“结气者，忧思所生也”，《丹淡心法》认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁诸病生焉”。《临证指南医案》指出“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降气机失度”。

　　从抑郁症的临床表现看，则与中医学之脏躁症、百合病、癫证等亦有某些相近之处。

　　治疗提要

　　抑郁症一般皆由忧思、疑虑，情智内伤所致。病变部位与心、肝、肾、脾密切相关。其病机复杂多变，然而其核心乃是肝失疏泄、体内气机陷入郁滞紊乱，继而引发湿滞、痰阻、瘀血等实证病候。当病情迁延日久，气机不利、木郁侮土脾运失健，气病及血，酿热化火、阴伤液灼，导致心阴不足、肾阴亏耗、脾虚失运等脏腑功能失调。诚如《杂病源流犀烛》所言“诸郁脏气病也，其原本由思虑过深，更兼脏气虚”(见该书卷十八·诸郁源流)。

　　治疗提要：可予舒肝解郁，疏调气机、和谐脏腑功能为基础。由于抑郁患者病程绵缠，其证往往由实转虚或虚实互见。施治之际当权衡标本缓急、攻补兼施。对于泻实之剂欲理气行气者宜防过用而耗气，活血即可者不必破血，清热泻火者应避免伤中，祛瘀除痰者不能伤正，祛湿之药首选淡渗之品为宜。扶正补虚之剂，健脾不可过用温燥，养心、柔肝、补肾之阴者不可过于滋腻。同时辅以必要之心理疏导则更为全面。处于不同病程阶段之患者其病机变化不可能完全相同，且患者体质亦有差异性，因此疏调解郁汤之具体运用必须从治疗对象的实际证候出发，因势利导加减化裁，灵活治疗。

　　凡具有“抑郁三联征”等有关表现之抑郁症患者又诉胸胁胀满、呼吸不畅、喜出长气、常叹息或不得矢气等肝郁气滞现象者，则可适当增加枳壳、香附之用量，并酌加木香、苏叶、台乌等行气消滞。

　　若伴有口淡无味、胃纳呆滞、四肢乏力、便溏、面色萎黄、形体消瘦等肝郁脾虚证候者。可减去素馨花等，酌加谷芽、砂仁、麦芽、山药、鸡内金、党参等健脾补中之品。

　　出现心烦失眠，心悸健忘、手足心热、腰酸腿软、耳鸣等肝郁心肾不交现象者，可选加酸枣仁、山茱萸、五味子、肉苁蓉、知母、黄柏、黄连、肉桂等以交通心肾。

　　对于嗽痰较多、泛吐粘涎、恶心欲呕、脘腹闷胀、或咽部异物感，甚则神识昏聩、躁狂谵妄，或出现某些怪异症状，属于肝郁痰阻、肝郁痰结、肝郁痰火上犹现象者，可按下法处理。①痰浊阻中，症见脘腹滞闷、恶心欲呕、纳呆眩晕、身重倦怠，苔心垢腻等现象者，可酌情选加苍术、法夏、薤白、佩兰等祛痰化浊。②痰气郁结咽部、状似梅核梗于喉者，宜以厚朴易厚朴花，加法夏、桔梗、生姜等化痰散结。③痰火上扰，神识昏聩、谵妄狂躁者，可酌情选用礞石、南星、天竺黄、铁落、大黄、知母等豁痰泻火治狂。

　　拓展应用

　　疏调解郁汤化裁加减亦可用于焦虑症之治疗。焦虑症(anxiety)现已归属于神经症性障碍(neurotic disorders)疾病，是以患者心情异常焦虑恐慌为主要表现的一种神经官能症(neurosis)。其临床特征是与患者之实际生活环境情况极不相称的，病态的持续性精神紧张和反复出现的惊恐状态，同时伴有一系列植物神经功能紊乱及肌肉紧张和运动不安的症状。按其临床表现之不同，又可分为广泛性焦虑(generalized anxiety)与惊慌异常(panic disoroder)两种类型。本病易多见于20～40岁之人，据2003年国内调查统计，该病之终生患病率为5.3%，尤以女性为多。病因与遗传、性格、体内生化、及社会因素等有关。

　　广泛性焦虑又称慢性焦虑，多见于20～40岁之人，其临床特征是患者对于一些本可不必时刻挂心的事情却持续地万分担忧。如总觉亲人外出必然会面临种种威胁生命的安全事故，或觉大难即将临头等等，从而忧心忡忡、坐卧不宁，情绪焦虑抑郁，注意力无法集中，记忆力减退，失眠、胸闷、心悸、呼吸不畅，口干，出汗，胃脘不适，尿频尿急，便次增加，影响学习、工作和生活。

　　惊慌异常者亦称急性焦虑(acute anxiety)，患者多为35～40岁之人。其临床表现是在意识完全清醒的情况下突然出现十分强烈的类似濒死样的恐惧感，自觉胸闷，体内堵塞感和窒息感，过度换气，手足发麻、颤抖，全身瘫软，难以忍受而极度恐慌，甚至惊呼叫号求助。此种惊慌焦虑发作，一般持续约5～30分钟，便可自行缓解，但可反复发作。凡病程超过半年者，即属于广泛焦虑之类。

　　对于广泛焦虑的治疗，疏调解郁汤亦是本病之适用方药，欲增强治疗效应，尚可酌加合欢花，苏叶，香橼，百合、麦冬等。对于恐慌异常者在疏调解郁汤之基础上可酌加镇惊、宣窍、清心豁痰之品如龙骨、礞石、胆南星、天竺黄、钩藤等。

　　欲求达到高疗效，则除了药物治疗外还须辅以心理治疗如认知疗法，行为疗法等。然而最重要的是对于患者的诉说应耐心倾听，给予恰如其分的解释、同情与鼓励，方能增强其康复之信心与治疗之依从性。