运动神经元病治疗经验分享

　　▶本文为《走近国医大师张震》专栏第10期内容，感谢您的支持与分享!

　　(一)本病概述

　　运动神经元病MND(moter neuron disease)，旧称charcot氏病，属于脊髓神经病变之一。发病年龄多为30-60岁之男性，儿童及妇女较少见。西太平洋地区岛屿居民约13/10万人左右。日本、琉球群岛，美国关岛等地发病率较高。其病变常累及人体之上运动神经元，如大脑半球皮层运动神经元细胞及锥体束细胞，及下运动神经元脑干运动神经核和脊髓前角运动神经元而出现不同之症状。该病一般呈渐进性恶性发展，预后不良，被视为神经内科之绝症。

　　发病原因至今未明，约有10%之患者有家族遗传倾向。有研究者认为，本病与人体内过氧化歧化酶基因SOD-1(superoxide dismatas-1)之突变，或与运动神经元细胞内兴奋性氨基酸谷氨酸(glutamic acid)过量蓄积，引起细胞内钙超载使细胞变性，继发神经元死亡。多数学者则认为由于环境因素，病毒，中毒，化学因素等的作用，导致遗传基因之突变是本病的重要原因，而自身免疫(autoimmunity)之因素亦不能排除。目前已发现肌萎缩硬化患者脊髓前角细胞有“泛素”或称“小蛋白质”(ubiquitin)之沉积，与额颞痴呆者相似，提示其与DCNI基因突变有关。

　　病理解剖显示，罹本病死亡者之脊髓萎缩变细，变软，病变节段前角细胞变性，侧索椎体束纤维髓鞘脱失，运动神经元减少，形成肌萎缩侧索硬化，乃至延髓麻痹等。

　　临床表现，通常可见上肢肌肉萎缩，无力，肌束震颤，或出现下肢运动障碍，足不能履地，腱反射亢进或消失，肌张力增强。严重者舌肌萎缩无力，吞咽咀嚼俱感困难，构音障碍，言语不清等。属于脊髓病损者，一般病情发展较慢，病涉延髓者则发展迅速，直至功能全失，呼吸麻痹而危及生命，或死于继发感染。按其病变部位性质与具体表现可分为四个类型：

　　①肌萎缩侧索硬化ALS(amyotro-phic lateral sclerosis)，此型为临床最常见者，以中年男性居多，起病缓慢，首先出现手部肌肉萎缩无力，继而向前臂上臂发展达肩部，伴有肌束震颤，下肢肌张力增高腱反射亢进，病理征阳性，呈上运动神经元瘫痪。症状从病侧逐渐向健侧发展，左右俱病。当其病变涉及延髓桥脑神经运动核，则舌肌萎缩纤颤，吞咽困难，语言不清，最终头不能举，呼吸困难直至麻痹。此型之特征是既有上运动神经元之病损，同时又有下运动神经元之损害，病变广泛，且可合并出现认知能力和人格情感之碍障或异常。

　　②进行性延髓麻痹PBP(progressive bulbar paralysis)，多见于中年以后之人，常见于ALS末期，但亦有属于首发之患者。约有20%之病人发病之初即出现延髓病变征象，舌肌萎缩纤颤，吞咽困难，饮水呛咳，言语障碍，当病变涉及桥脑和皮质脑干束时则腱反射亢进，并出现阳性病理征。

　　③原发性侧索硬化型PLS(primary lateral sclerosis)，中年男性发病较多，病情进展较缓慢，病变主在大脑锥体细胞和锥体束系统，不影响下运动神经元。临床表现肌无力，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。少有肌萎缩现象，亦不影响感觉和植物神经功能。如侵犯到脑干皮质延髓束则亦可出现类似延脑麻痹之症状，称为假性延髓麻痹(pseudo bulbar palsy)，如舌肌异常，吞咽障碍，言语不清等。

　　④进行性脊肌萎缩PSMA(progressive spinal muscular atrophy)，此型之病变部位仅在脊髓之前角细胞，不涉及上运动神经元。发生于婴儿时期者又称Werdnig Holffmanns disease，又称SMA-I，表现为婴儿四肢和躯干肌肉萎缩无力，哭声低微，发绀，多在一年内夭折;见于幼儿及儿童时期者称SMA-II，通常于半岁后发病，不能站立及行走，肌驰缓、无力，萎缩，颤动;发生于少年时期者为SMA-III或属于Fozio Lode disease，除上述症状外亦可出现延髓麻痹症状。

　　总之运动神经元病实质上大都属于肌萎缩侧索硬化症之不同阶段、不同程度的运动系统病变，应归于脊髓侧索硬化(spinal cord leteral sclerosis)之范畴。其病理进展缓急不一，不同部位之病损及功能障碍之发展速度有明显差异，存活时间一至数十年不等。

　　诊断主要依靠临床症状与体征，如起病过程，进行性上下运动神经元功能异常，肌肉萎缩无力、震颤、无感觉障碍等。应与颈椎病，脊髓空洞症，重症肌无力，脊髓灰质炎后综合征等鉴别。实验室检查，本病肌电图可显示明显之纤颤电位，肌收缩时有广泛正尖波、纤颤波和巨大电位。部分患者(约30%)脑脊液中可有CM1抗体阳性表现。

　　西医药至今尚无特效治疗，现用之lamotrigine未证实有效，riluzole 对肝脏毒性大，免疫抑制剂环磷酰胺Cyclophosphamide仅对部分病例有一定疗效，肢体僵硬者可予baclofen等。

　　(二)病机简析

　　本病近似于中医学之痿症，痿躄，内痿，筋痿等。致痿之原因不外先天禀赋薄弱，后天饮食劳倦，七情六淫，久病失养等因素使然。其病机，《素问·痿论》云“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”又说“肉痿者，得之湿地也”指出肺“热”与“湿”邪入侵是致痿的原因，理由是“肺者，藏之长也”和“湿热不攘、大筋软短，小筋弛长，软短为拘弛长为痿”(见《素问·生气通天论》)。对于肉痿病则又多次提到“肌肉不仁”或“肌肉濡渍痹而不仁，发为内痿”则与运动神经元病之感觉仍存不同，中西医病名对比，仅有某些近似之点，不能一概等同，关键在于辨证论治，病证互参。

　　隋代·巢元方《诸病源候论·风身体手足不随候》认为“手足不随者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也······脾主一身之肌肉，为胃行水谷之气，以养身体四肢。脾气虚，即肌肉虚······故全身手足不随也”指出脾虚是手足肌肉不能随意运动之关键。其后《丹溪心法》又分析了湿热、湿痰、气虚血瘀等致痿之各种证候。张景岳《全书·杂证谟·痿证》又提到“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣”及“水亏于肾，血亏于肝”等有关病机之论述。清《临证指南医案·痿》叶氏门人总结云“夫痿症之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病······先生治痿无一定之法”等说明痿症之病机并非单一之肺热与湿热为患。按临证所见多因饮食劳倦情志内伤，脾胃先病渐及肾肝，中焦虚羸，纳化失司，脾主肌肉，脾运失健，不能散精，四肢不能获得水谷精气之荣养则痿躄。阳明虚不能束骨利机关，宗筋纵而诸筋弛。肾不藏精，而肺气不足，化源不济，肾精亏乏，水不涵木，不能营养筋骨故四肢乏力。肝阴不足，肝阳化风则肌束颤动。肺气虚则声低息短，构音困难。脾虚则湿聚痰生，上蒙心窍则言语不清等。

　　总之运动神经元之病机，其本在于脾、肾、肺之虚，湿、热、痰、瘀等内生之继发性实邪为标，临证常是虚实互见，顽固难愈，最终致死乃称绝疟。

　　(三)治疗法则

　　运动神经元病之中医治疗，首先应辨明其基础证候，病变之部位及有无继发或兼夹之证，谨守病机。可参照《素问·痿论》所云“各补其荥而通其俞”，调其虚实，和其逆顺”之治则，此虽为针灸治疗所设，但亦如“治痿独取阳明”之法等，仍可作为中药内治之参考。施治之基本原则应根据其病机特点，采取扶正培本，调摄先后天，健脾益气以养肌肉，补肾填精以强筋健骨，兼予疏利气机，畅旺营血，濡养肌肉。痿证日久易致气血瘀滞，病入于络。因此在补益脾肾等之同时，适当给予必要之理气疏郁、活血通络等治疗。其次如朱丹溪谓“痿症断不可作风治而用风药”，张景岳云“痿证最忌发表，亦恐伤阴”等。但朱张所说亦非绝对，如夹风而肉瞤，肌束颤动较剧者仍可使用镇肝熄风之药作为权宜之用;患者出现外感之际亦可暂用予解表之法。

　　具体而言，凡属于肝肾亏虚而致者，起病一般皆十分缓慢，且以下肢痿弱者居多，治宜予滋养肝肾为基础，起于脾胃不足者，多有夹湿之患，常见肢体困乏无力;若湿郁化热则有湿热现象，如舌苔黄腻、渴而不欲饮等症状，治当益气健脾或兼予化湿清热等法。肺热津伤者，可见干咳、皮肤干燥，肌肉萎缩无力，呼吸不利等现象，治法应予清肺润燥，养肌起痿。夹瘀者兼予活血，夹痰者祛痰，夹湿者化湿、利湿、渗湿、燥湿。偏热者清热，偏寒者温阳，入络者通络等治疗。

　　(四)方药举荐

　　1、基础处方笔者自拟“调补疗痿汤”

　　2、药物组成 柴胡 黄芪 太子参 白术 当归 山茱萸 巴戟天 山药 仙灵脾 鹿角片 甘草

　　3、方义诠释 方中之柴胡，《神农本草经》称之为“芘胡”，列为上经之品，认为服之可“推陈致新······益精”等。清·徐灵胎《神农本草经百种录》谓其“能振奋清阳则大气斡旋，百积自化”。《药性论》云其“可宣畅气血”治“劳乏羸瘦”。《日体子本草》云“益气力，添补精髓”。《滇南本草》谓其能疗“痹痿”。《本草正义》指出“柴胡主治，止有二层：一为祛邪······一为正虚，清阳之气陷于阴分，举而升之，使还其宅，而中气自振”等。可见柴胡之作用较为广泛，非止解表、疏肝、升阳而已，尚有“益精气”及“治痿”等作用。黄芪，李时珍称其为“补药之长”能“益元气、实皮毛”，《本草汇言》谓其可“补肺健脾”治“手足不随者，黄芪可以荣筋骨······可以生肌肉”等。《本草备要》谓其能“壮脾胃，生血生肌”，《本草正义》认为黄芪的治疗作用“能直达人之皮肤肌肉“云。太子参为石竹科植物异叶段繁缕之块根，性味甘平，入脾肺二经，功能补脾益气，善治脾肺之气阴两虚，倦怠乏力，胃纳呆滞，自汗气短，有利于久病之体服用，其作用类似西洋参而效力较逊。但太子参所含之植化成分人参多糖有免疫活性;另其含有之多种微量元素为人体蛋白质、酶、RNA等的合成所必需;其次其糖蛋白亦是人体细胞组成所不可少，其糖脂可提供人体能量，填充组织器官。太子参的综合作用有抗疲劳、抗缺氧、抗应激、抗衰老等功能，与黄芪、白术共同配伍，可增强治痿之效。白术甘苦温，归脾胃经，能健脾益气、燥湿固表，为补脾之要药。当归补血活血，“血为气之母”补血可以益气并营养肌肉。淫羊藿(仙灵脾)味辛甘，性温，入脾肾经，作用广泛，能补肾助阳，益精抗衰起痿，强筋壮骨，治腰膝、四肢无力，巴戟天辛甘微温，归脾肾经，作用温和，能补肾壮阳，治痿软无力，与仙灵脾配伍，可协同增效。山药性味甘平，食药两用，可补脾养胃、益肺生津、补肾涩精，与黄芪合用，能补肺脾肾之气，会上中下三焦均可受益，且作煎剂内服可不受煎剂之限，但亦当适可而止。山萸肉亦是治运动神经元病的必需之品，因其不寒不热，不燥不腻，平补肝肾阴阳，乃治肝肾不足之要药，既可滋阴又能补阳，可治腰膝酸软、肢体无力。鹿角片(或粉)，性味咸温，乃血肉之品，能补肾助阳，益精血，强筋骨，活血起痿，对于久病之躯，可振奋机能，利于康复。若采用野山正四平头血茸(尚未角化之鹿茸)则疗效更佳，惟热证者不宜。甘草用以调和诸药。以上诸药互相配伍，可发挥调补治痿之综合作用。

　　4、化裁举例，凡出现与上方主治不符之证，则当减去不利于对证或对症之药物。若属阴血亏虚濡养不足之象者，酌加熟地、何首乌、百合、玉竹、天冬等，阴虚内热火升者，酌加龟板、鳖甲、知母等。若属阳虚、温煦不足而现虚寒之证者，可酌加附片、肉苁蓉、肉桂、鹿茸、葫芦巴等。内风旋动，肌束震颤者，酌加镇肝熄风之石决明，珍珠母，勾藤等。痰浊内蕴，上蒙心窍而现构音困难、言语不清者，可酌加豁痰宣窍之石菖蒲、远志、胆南星等。

　　(五)辨治探讨

　　运动神经元病，属神经内科绝症之一，至今病因未明，大约与自身免疫有关。西医药无特效疗法，免疫抑制剂环磷酰胺CTX(Cytoxan)虽对部分患者有一定疗效，是目前临床应用较广泛之烷化剂。该药进入人体后，通过肝药酶P450水解后生成醛磷酸胺，达到组织中形成胺氮芥而发挥治疗作用。但其分解产物对泌尿道有刺激，且能抑制骨髓，发生消化道反应、脱发、口腔炎、膀胱炎，大剂量使用还能引起心肌损害和肾毒性及耐药现象，亦非理想之治疗药物。

　　中医药复方内服，使用安全，未见明显之不良反应。由于多种天然药物配伍应用，可发挥多靶点、多层次、扶正培本等综合作用，可延缓和在一定程度上阻 断病变迅速恶化之进程，延长患者之活存时限，改善其生存质量。进一步研究，严格按照循证医学EBM(exidence-based medicine)要求，通过相应样本数之GCP试验，经系统评价(systemic review)及meta analysis 获取终点评价(end point evaluation)则可判明或显示中医药对于本病之治疗优势。