血栓闭塞性脉管炎之中药治疗经验分享

　　▶本文为《走近国医大师张震》专栏第9期内容，感谢您的支持与分享!

　　血栓闭塞性脉管炎是一种绵缠难治之疾患，云南此病颇多，往昔予西医法治疗效果多不甚满意。近年来经笔者采用中医疗法治疗该病，效果尚佳。现仅就其中资料完整者16例分析于下。

　　一、病例来源

　　本组病例均系门诊确诊后收入中医病房之住院患者。

　　诊断标准有三：

　　(1)排除糖尿病、高血压及动脉硬化。

　　(2)具有局部血管及血循机能不全现象，如间歇性跛行、手足出现原因不明之疼痛、发凉或肤色改变，或呈现迁徙性表层静脉炎。

　　(3)动脉管腔器质性闭塞现象，如一个或数个指(趾)持续发凉或出现与肢体位置不相适应之肤色改变(苍白或青紫)患肢脉搏细弱或消失，无冻伤及其他外伤史，一个或数个指(趾)发生干性坏疽者。

　　二.病史资料

　　(1)一般情况：全为男性，其中工人10人例(矿井下作业者与地面作业者各占5人例)，干部6人例。年龄在20岁～30岁者8人例;31岁～40岁者6人例;41岁～50岁者2人例。罹病在1年以内者6人例;1年～2年者3人例;2年～3年者2人例;3年～4年者2人例;5年以上者3人例，发病前有受寒湿侵袭之既往史者3人例，慢性职业损伤(风钻震荡两手)者1人例，嗜烟者8人例，另4例既往不详。

　　(2)病变部位：以受病肢体为单位进行统计，共22个肢体，计：上肢3例、左下肢10例、右下肢9例。

　　(3)主要症状：临床以疼痛、间歇性跛行、肢端发凉及肤色改变等为最多见，详见表3-12。

　　表3-12 主要症状统计(以受病肢体为单位)

　　(4)病情分期：采三期分类法，按病程发展之阶段性分别属于第一期5例，系以局部贫血现象为主要表现，如患肢指(趾)端呈现冰冷、麻木、变色或肿胀，局部脉搏减弱或消失、间歇性跛行、对寒冷特别敏感等各种血管及血循机能不全现象，或伴有迁延性浅层静脉炎，然尚能借侧枝循环以发挥代偿作用。第二期5例，概以局部营养障碍为主要表现，因侧枝循环代偿不全而疼痛变为持续性，夜间加重，患肢颜色苍白或紫赤，皮肤粗糙，指(趾)甲变形、脱毛或继发贫血性神经炎。第三期6例，以溃疡或坏死为主要表现，其中亦有始时疼痛特烈，而坏疽脱落后残遗溃疡面长期不愈合者。

　　(5)中药治疗前情况：入院后未曾用过西药者计7例，其余9例均于中药治前接受疗程不等之硫酸镁静脉注射，腰交感神经封闭，及小腿皮下氧气注射等西法治疗而收效欠佳，始转中医施治。

　　三、治疗方法

　　根据对病机的分析，遵循辨证论治的原则，大体上将所治病例分为三型：

　　(1)寒湿阻络型：一般患肢多现苍白色，喜暖畏寒，遇冷则拘急作痛，脉多沉细无力，舌淡苔白腻而润。治以温阳化湿通络为主，方用四逆汤加桂枝、黄芪、细辛、苡米、通草等。或予归芪桂枝汤加味。

　　(2)气滞血瘀型：局部皮色常青紫或伴有肿胀现象，动则痛增，有时可见明显之静脉郁滞现象，脉多沉弦有力，舌边有时可见青斑或紫块，治以理气活血行瘀为主，方用元戎四物汤，加丹参、乳香、延胡、泽兰、丹皮、木香等。

　　(3)湿热火毒型：局部可见红赤焮痛，或肢端变黑腐臭，剧痛难忍，常通夜不眠，小便短赤，大便秘结，脉多洪大而数。治以清利湿热泻火解毒为主，方用四妙勇安汤加土茯苓、赤芍、紫花地丁、蒲公英等。

　　同时按照“病久则入络”的观点和中医用药之传统经验，方中又常配伍入橘络、丝瓜络及通草等物以疏通脉络。凡病在上者加桂枝，在下者加牛膝，病虽在上，但热势盛者则以姜黄代桂枝。

　　此外部分患者尚佐以活络丸、养阴丸、舒络酊(院内制剂由野三七、沙参、红花、草乌适量配成)等中药以辅助治疗。

　　又若罹病日久气血两亏、症见形容憔悴，神疲体倦，舌淡脉弱等则兼予八珍之类以顾护其正。

　　四、疗效观察

　　(1)疗效统计：以治愈、好转、未愈，作为衡量疗效之标准。所谓治愈系指临床症状消失，局部情况恢复常态而言，(但动脉搏动恢复与否不作唯一指标)。好转则指原有主要症状消失，局部情况有明显改善或接近正常，如间歇跛行消失，局部创面愈合，皮温接近正常，侧枝循环基本建立，末梢血循良好者。未愈即指持续治疗达三月以上而病情稳固不动，无好转亦未恶化者。按此标准划分，本组16例中计治愈者4例，好转者10例，未愈者2例。

　　(2)与同期西法治疗10例之比较，见表3-13。

　　表3-13 疗 效 比 较

　　五、病案举例

　　医案一：张某某，男，28岁，贵州籍，机关干部，就医号304070，1963年11月4日入院。

　　主诉：足部疼痛呈现渐进性加剧已年余，步行时掌心麻木疼痛，每走一、二百公尺则有一阵短暂而剧烈之疼痛，须休息片刻方可继续前进。局部得暖则疼痛缓解，遇冷则痛如刀割。同时并觉趾背色泽多变，略举足趾立显苍白，微下垂则色转粉红。入院前一月病情迅速增恶，左足亦出现类似情况。唯纳食、二便如常，嗜烟，但每日吸量不多，1960年曾有久居湿地史。

　　体检：一般情况佳，头颈心肺腹部脊柱及神经系统俱无异常发现，血压120/70mmHg，尿检阴性，两下肢外形正常，未见明显之肌萎缩现象，足背前1/2皮色苍白，足趾略带紫红，触之湿润，肤表温度均较踝关节以上为低，足背动脉右侧较左侧更为微弱，股动脉无明显改变。

　　诊断：双下肢血栓闭塞性脉管炎(第一期)，入院后予局部保暖，皮下注射氧气，腰交感神经封闭，硫酸镁静脉注射各一疗程，而局部痛感不减，肤色亦无明显改善，乃予中医治疗。经诊得脉沉细，舌淡胖嫩，苔薄白而润，口中和，溺清长，再结合病史所述，显系寒湿阻络使然。法当温阳化湿通络，方用四逆汤加味，附片50g，干姜10g，桂枝12g，黄芪20g，茯苓15g，吴茱萸6g，牛膝6g，细辛3g，通草6g，生甘草6g连服15剂后，自觉两足转温，午夜后足部发热、，阴下微汗、痛况略减，行动较前有力。原方再进7剂，左足小趾疼痛已止，身汗凑凑，此佳象也，予建中汤加吴茱萸、秦当归、牛膝、黄芪、通草又服十剂，于是两足痛感完全消失，上午局部色泽已转正常，下午仍略觉发紫、步履已不觉吃力，能散步至工人俱乐部来回往返亦未见出现间歇性跛行等病象，脉搏有力略带涩象，夜间微感口干。原方去吴茱萸加生地15g、红花6g续服至1964年2月24日显著好转而出院。

　　出院检查：疼痛及间歇性跛行均消失，两下肢活动正常，足背动脉已能明显触及，皮肤温度较之踝上已无明显差异，局部色泽正常，仅母趾略遗角化现象。

　　医案二：佘某某，男，26岁，玉溪人，采矿工人，就医号015807，1960年2月16日入院。

　　主诉：右足拇趾发红疼痛半年余，加重10余天。自述于1959年8月起即觉右足变色、拇趾疼痛，有时于行走中突觉触电样之疼痛及麻木感，需停步数分钟方得缓解。继而痛况与日俱增，休息则疼痛略减，行动则痛如锥刺，渐至步履艰难，虽经该矿医院多次封闭治疗而痛况仍烈，小腿发胀，自觉肌肉跳痛，右足发红，拇趾发紫，不能着地，因而入院。既往史无特殊，但称嗜烟已七年，每日约吸20 余支。

　　体检：发育营养俱佳，神清合作，呈痛楚面容、体温呼吸脉搏均正常，血压亦在正常范围，头面五官上肢胸腹俱无异常发现，尿检阴性、左下肢正常、右足皮肤温度较低，足背动脉较左侧明显减弱、拇趾红肿、趾端略现紫黑色。小腿略肿胀，可见轻度之静脉郁滞现象。

　　诊断：右下肢血栓闭塞性脉管炎(第二期)

　　入院后除给维生素B1及临时止痛剂外未给其他西药。四诊检查，六脉沉紧，舌质略赤，边有青斑数点、苔白腻微干，食纳二便如常，右侧腿肚略肿，皮下青筋隐现，拇趾状如上述，断为气滞血瘀，予调气止痛活血行瘀为主，方用元戎四物汤加味，秦归20g，生地15g，白芍12g，桃仁10g，红花6g，川芎6g，丹参15g，延胡索15g，木香10g，牛膝6g，生甘草6g服药12剂，自觉症状显著减轻，局部坏死现象已趋向好转，前方白芍易赤芍，加乳香、没药各6g又服10 剂，疼痛大减，局部情况明显改善，此时药房因故不能煎药，遂改用四妙勇安汤饮片为末，水泛为丸，每次15g日三服。服丸月余，右足拇趾疼痛已止，局部脱皮，色转红润，已能下床行动，然多行走仍感小腿酸痛，尤以午后为然，再服上丸一月，局部情况继续改善，肤色已接近正常，但痛况渐有上移趋势，晨起甚佳，午后或多行动时仍觉小腿发红酸痛，诊得脉沉微涩，舌边青斑已退，予秦归20g，银花金银花15g，赤芍10g，丹皮6g，玄参15g，桂枝15g，牛膝6g，乳没各6g，橘络9g，木香6g，生甘草6g守方继服，其间少有增减，于是小腿痛日减，行动亦日渐有力，局部情况渐复常态，终于同年9月22日治愈出院。

　　医案三：杨某某，男，26岁，开远籍，建筑工人，就医号14580。1962年2月8日入院。

　　主诉：左足大趾疼痛二年余。据称1960年初由于行走过多，且常淋雨受凉，因而渐觉左下肢疼痛，足部发凉，有时猝然而痛，则行动不灵，每逢气候转变则疼痛特烈，甚至通宵不能眠，足趾时而苍白时而青紫，近二三月来疼痛变为持续性，入夜痛剧，局部红肿热痛，行动不便，经门诊多次腰交感神经封闭无效而入院。

　　体检：一般状况佳，体温及两上肢脉搏均正常，血压120∕80mmHg，头颈心肺胸腹俱未发现异常，血象亦在正常范围，尿检阴性。右下肢外观正常，足背动脉搏动正常，肤色亦无异常改变，左下肢足背动脉消失，足部前2∕3略显肿胀，色紫赤，拇趾色黑微干呈轻度坏死现象，近甲缘处有一蚕豆大之陈旧性溃疡伴有少许脓性分泌物。

　　诊断：左下肢血栓闭塞性脉管炎(第三期)。

　　入院后经西法常规治疗月余疗效不显，乃改用中药治疗。患者体格壮实，面色微青，脉来洪大有力，左略弦滑，舌赤青紫，苔白根黄，口干但不思饮水，小便短赤，大便秘结，患部色赤而趾发黑，喜露置于被外。考其病变之由乃寒湿入络，郁久化热，热盛则为火为毒，法当清利湿热凉血解毒，方用四妙勇安汤加味，秦当归20g，玄参15g，金银花15g，生地12g，丹皮6g，连翘10g，全蝎6g，土茯苓15g，牛膝6g，青皮6g，苡仁米15g，生甘草6g。连服25剂后，痛况已逐渐减轻，夜间已能熟睡数小时，局部肿胀已消，坏死现象明显好转，溃疡面缩小，分泌物亦减。守原方再服15剂，疼痛大减，晚间已能安静入睡，尿色转清、大便干结现象亦好转。局部炎症全消，拇趾色转紫红明润、溃疡已接近愈合。分泌物已无，前方去全蝎、青皮，加丝瓜络6g续服20剂，脉平舌常，二便自调，局部疼痛消失，溃疡愈合，肤表温度色泽均转正常，左足扶阳脉再现，步履矫健如常，乃于同年5月9日治愈出院，经追访二年无复发。

　　六、讨论

　　(1)本病常侵犯青壮年男性，发病率与地区特点有明显关系，从全国范围看，北方多于南方，而个旧海拔较高，云南锡业各矿均处于海拔2,000公尺～2,500公尺以上，常年平均气温在摄氏11.5左右，相对湿度均处在80%以上，(坑内略高于地面)，这可能是促使本市发病率略高于省内各地之原因之一。

　　(2)认为血栓闭塞性脉管炎即祖国医学所谓“脱疽”的提法是值得商榷的。因为《灵枢·痛篇》虽有“脱疽”之记载，虽曾明确指出“赤墨者死不治”，并主张“不衰则急斩之”此外不少医籍如《证治准绳·疡医》称“足趾生疔重者溃而自脱为脱疽”，《神医秘传》提到本病症状“先痒而后痛”。《外科正宗》谓“脱疽者外腐而内败也”。《薛氏医案·脱疽》云“脱疽谓疔生足趾或足溃而自脱故名脱疽，亦有发于手指者名曰蛀节疔”。由此可见中医所谓“脱疽”非专指现代医学血栓闭塞性脉管炎而言。综观该病之临床表现，其初期似可归属于“寒湿痹痛”的范畴，继续病情发展至一定阶段则在某些地方与“脱疽”相近似。

　　(3)从病因及发展机制上看，本组医案虽少，但均未寻得明显之“膏粱厚味”“房劳丹药”及精神内伤等病史。绝大多数患者均在不同程度上反映出正虚邪凑，寒湿自下而入，遏郁日久，或酿热化火，或障碍荣卫之运行，从而导致气滞血凝络道闭阻的情况。其病程多绵缠难愈，一如陈士铎所言“脚乃人之下流，水湿之气一犯则停蓄不肯去。”(见《石室秘录》)因“血注则卫气从而不通，不通则痛”(《素问·举痛论》)，故临床每以疼痛现象最为突出。本组16个案例(22个肢体)均有轻重不等之疼痛，其中14例药后均能减轻疼痛，而伴随痛感之消失，局部症状亦有相应之改善。

　　(4)关于病期和临床证型的任何划分都不是一成不变的，其间既互相转化，又可彼此渗透，故施治时，不能偏执一方，需细审病情，脉症合参，方称全面。而上述中医分型与西法分期之间似有一定联系，唯限于案例尚少，有待于今后继续探索。

　　七、小结

　　本文报告血栓闭塞性脉管炎16 例之中药疗效初步观察所得，其中简略地分析了病因和临床表现并与同期西法治疗组作了简单的对比，试探性的划分了证型，在论治方面提出一管之见，对于该病之临床意义、地区特点、病名、病机等有关问题也提出了一些不成熟的看法。