慢性阻塞性肺病治疗心得

　　▶本文为《走近国医大师张震》专栏第7期内容，感谢您的支持与分享!

　　(一)本病概述

　　慢性阻塞性肺病(COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是由于长期吸烟或室内外尘雾经呼吸道进入人体，气道高反应性或过敏，或反复呼吸道感染，慢性支气管炎等导致的以呼吸气流受阻受限为特征的肺部缓慢病变。一般呈慢性进行性发展，并可引起肺外器官之损害，最终因肺动脉高压、肺循环阻力增加致肺心病右心衰竭，呼吸衰竭而危及患者生命。

　　因烟尘可损伤人体气道上皮细胞和纤毛及其功能，并使支气管之粘液腺和环状细胞肥大增生，分泌物增多，自净能力减退，肺弹力纤维受损导致肺气肿(pulmonary emphysema)。同时由于人体内蛋白酶与抗蛋白酶失衡，α1-抗蛋白酶(α1-AT)的减少，蛋白水解酶对肺脏组织结构的损伤，促进了炎症反应和粘液分泌，也加速了肺气肿的形成。在支气管慢性炎症与肺气肿形成的病变过程中，支气管粘膜上皮细胞变性，坏死，纤毛失常，鳞状上皮化生，肉芽形成，分泌亢进、管腔内痰液蓄积，支气管腺体增生、管壁增厚。再加多种炎性细胞之侵润，粘膜充血水肿，官腔狭窄，弹力纤维网破坏，气流因而受限。再加肺泡扩大，不能回缩，泡间血流量减少，泡壁血液灌流不足，气体弥散面积锐减，通气和血流比例失调，引起人体缺氧和二氧化碳潴留，导致低氧血症和高碳酸血症，最后呼吸衰竭。

　　本病发展缓慢，病程缠绵，临床表现一般可见终身不愈之慢性咳嗽咯痰，晨间较剧，夜间亦有阵咳，平时痰液色白粘稠或呈浆液泡沫状，若伴感染急性发作之时则痰变黄稠难以排出。病程中期动则感到气短，后期静息时亦觉短气，口唇指甲发绀青紫，手指端端呈鼓锤状。重症患者或急性加重之际则喘促胸闷明显，或伴有食欲不振，体重下降等肺外症状。体检可见患者胸腔呈桶状，前后径增大，肋间隙增宽，胸骨剑突下角增大，呼吸辅助肌(如斜角肌、胸锁乳突肌等)参加呼吸运动。粘膜及皮肤发绀，二氧化碳潴留者则可见眼球结膜水肿，若右心功能衰竭则可见下肢水肿，腹诊肝脏增大，心浊音界缩小，听诊肺呼吸音减弱，呼气延长或闻干湿性啰音，心音远弱，P2>A2。经给予支气管扩张剂吸入后检测气流受限情况，则第一秒用力呼气容积FEV1占用力肺活量FVC(forced vital capacity)，即FEV1/FVC<70%。X Ray 胸片显示胸腔透亮度增加，肺容积增大肋骨走向变平，横隔降低，肺门阴影增加，右心增大，肺动脉圆锥膨隆等。血气分析，初期表现轻中度低氧血症征象，其后则发展为重度低氧血与高碳酸血症表现。

　　按其临床综合表现，或可分为两大类型，一称支气管炎型(又称紫肿型BB blue bloated)一称肺气肿型(又称红喘型PP pink puffer)但居二者之间的中间型者亦不少。按其病情之严重程度，一般分为四级：轻症者属一级，中度者属二级，重度三级，极重者处于慢性呼吸衰竭状态属于第四级。

　　西法处治不外氧疗，支气管扩张剂如肾上腺受体激动剂，抗胆碱能药，茶碱类以及祛痰药，糖皮质激素等单独或联合运用。若并发感染而急性加重时则加用抗菌药物等治疗，难以阻断病情发展。

　　(二)病机简析

　　本病属于中医学肺系疾病之一，按目前所知，其特点是：中年以后发病，先为顽固性持续性慢性支气管炎症状，继而发展为肺气肿，支气管肺泡受损，官腔变窄、肺泡扩张，气体交换失常，咳喘等症状进行性加剧，动则气喘难续，呼吸气流受限，最终成为不可逆转之病变，右心功能与呼吸功能衰竭而危及患者生命。

　　《黄帝内经素问﹒阴阳应象与上古天真论》分别指出“年四十而阴气自半也”，不善于摄生者“故半百而衰也”，本病一般出现于中年以后之人，已是肾气不济之时。“五八肾气衰，发堕齿槁;六八，阳气衰竭于上，发鬓斑白”正气渐衰，其本已虚，肺气不足，难“朝百脉”，清气不降，浊气上逆，滞于胸中而成为“肺胀”之疾。肺胀则有碍宗气之运转，加以肾虚难以纳气归根，于是呼吸喘促，动则气喘不续。五脏之间五行相因，肺气亏乏，子盗母气，致脾运失健，湿聚痰生，贮之于肺，故痰声辘辘，咳嗽不已。肺为娇脏，上连咽喉，开窍于鼻，为上焦气机出入之门户，职司宣肃顺降。若痰浊内蕴，郁阻气机，气道壅遏，则清肃失司，气机受限，遂咳逆上气，咯痰不爽。痰郁化热则黄稠难咳出。“肺为气之主，肾乃气之根”，罹病日久“金不生水”致肺肾两虚，“子盗母气”脾虚湿滞。故动则气短，呼多吸短，精气难续，痰涎壅肺，咳喘难移，或喀出清稀之痰沫，或面浮腿肿唇甲青紫。由于天地之气中的精气摄入不足，而人体自身之元气过度耗损，肺中痰邪胶固难除，终致正虚邪实，缠绵日久，每况愈下，危及生命。

　　其证候多以肺肾两虚、脾失健运，痰湿壅遏，气机受限。同时或伴有痰热犯肺(继发感染)，心气不足阳虚水泛(右心衰竭)，痰浊蒙窍(肺性脑病)，或兼现瘀血等继发、并发或兼夹其它证候。

　　(三)治疗法则

　　在本病的整个过程中，肺肾脾三脏之亏虚应是病机变化之核心，表现为正气不足;痰浊瘀积障碍气机则是病变之推手和主要因素，为正虚邪实，邪气肆虐之证。

　　治疗通则：当病情处于稳定期，宜益气补肺、填精补肾、和中健脾，三脏俱治，以扶正固本，同时辅以疏调气机。予祛痰化瘀、除湿等法以治其标。当其复感外邪而病情转急之时，则应予清热祛痰行气化瘀等法攻病逐邪，并辅以必要之宣肺益气涤痰平喘，健脾除湿等法兼顾其本。总之应从病人病情之实际出发，“缓则治其本，急则治其标”，而治本不忘其标，治标亦当顾护其本。或予“冬病夏治”扶正培本，数法并用，恰当组合，标本兼顾，缓急得宜，各得其所。则可有效缓解病情，减轻咳喘等有关症状，在一定程度上阻断或延缓病情发展，提高患者之生存质量。

　　(四)方药举荐

　　1.基础处方：笔者自拟“培本理肺汤”

　　2.药物组成：黄芪 沙参 山药 仙灵脾 补骨脂 前胡 浙贝母 葶苈子 陈皮 甘草

　　3.方义浅释：方中之黄芪，李时珍称其为补药之长“益元气而补三焦”，能益气固表，补肺健脾，凡肺脾气虚者皆可用之，尤以气虚而偏阳弱之证更为相宜。沙参有南北之分，南者为桔梗科轮叶沙参之根，北者为伞形科珊瑚菜之根，二者均能养阴清肺、益胃生津。然前者尚有祛痰益气之能，后者则有润降之功。杏仁苦泄润降，能宣肺除痰，为治咳喘之要药，凡痰浊内蕴、肺气壅塞者皆可用之，无论各种性质之咳嗽均宜配合施治，且有润肠通便之力。陈皮其味芳香，入脾肺二经，功能燥湿化痰、理气健脾，凡痰湿壅盛气机不利之证皆可使用。山药为食药两用之品，可益脾气、养肺阴、固肾经，补而不滞不腻，用于肺肾两虚、脾运不健之咳嗽气促最为相宜，与黄芪共伍，其效更佳。前胡善于降气祛痰，能治肺失宣降之咳嗽胸满。浙贝母止咳作用较强，能清热化痰，与杏仁配伍，尚有扩张支气管，改善通气功能等作用。补骨脂可补肾、固精、温脾，且能助肾纳气而治虚喘。仙灵脾能补肾壮阳，且有一定的镇咳、祛痰平喘作用，与补骨脂同用，则平喘作用可协同加强。葶苈子具有祛痰平喘、下气行水之功能，李时珍谓“肺中气贲郁满急者，非此不能除，对于痰涎壅肺、咳嗽痰多，喘息而不得平卧，以及下肢浮肿，小便短少，心悸腹胀，心率增快，颈静脉怒张，肝肿大有压痛，面唇指端发绀等显示右心功能衰竭者，葶苈子与黄芪等配伍，能在一定程度上改善心功能之不全之症。甘草可调和诸药，亦补心脾之气虚。

　　方中诸药，以黄芪、沙参为“君”，山药、补骨脂、仙灵脾为“臣”，前胡、浙贝母、葶苈子为“佐”，甘草为“使”。温凉并用，攻补兼施，共凑补益肺脾肾，驱逐痰、浊、湿等培本理肺之功。

　　4.加减化裁：当详辨现证而定药味之取舍。

　　首先，凡不利于治疗现证之药物，均应酌减。对于继发感染，出现痰热犯肺等证者酌加黄芩，连翘，金银花，蒲公英等。病情较重者宜中西医药结合治疗。若伴有瘀血现象者酌加川芎、丹参、桃仁、红花、泽兰等。痰涎壅盛胶固难出者酌加法夏、天竺黄、桔梗、海浮石等。咳剧者加款冬花、桑白皮、百部、枇杷叶等。阳虚者加附片，巴戟天，葫芦巴等。气虚特重者酌加人参，白术等。阳虚水泛，出现浮肿者加附片、白术、茯苓、泽泻、猪苓、苡仁等。

　　(五)辨治探讨

　　COPD大体上类似中医学的肺胀喘咳等病，其证候则多以肺肾两虚为主。我国40岁以上之人群中，本病之发生率约占8.2%，足见其高发之态势。西医常规治疗亦能缓解症状，减少并发症，但副作用或不良反应较中药为多，对于其肺功能不可逆之持续下降尚难予控制。中医药对于COPD稳定期之患者正确辨证施治、合理用药，确可不同程度地减轻患者之喘咳等症状，改善其营养状况，缓解其呼吸肌之疲劳，减少急性发作次数，提高患者生存质量，或许还可能延缓或阻止呼吸衰竭和改善右心功能，甚至使其病变略有逆转之希望，应进一步发掘中医药之治疗优势，提升患者之生存质量。如何加强对于“冬病夏治”等治未病方法之研究等，则可更进一步发挥中医药治疗本病之优势。