温病的最糟糕阶段——血分证

▶本文为《跟我学中医》专栏第335期内容，感谢您的支持与分享!每天学一点，健康生活常相伴！

　　血分证是清代医家叶天士根据《内经》有关营卫气血生理概念理论结合长期的临床实践而创立的卫气营血辨证的最后一个阶段。这一个阶段是温热病发展的最糟糕的阶段，病情比较危重，比如2003年的非典型肺炎发展到疾病的最后阶段。

　　那到底什么是血分证呢?血分证是指温热病邪深入血分，耗血、伤阴，动血、动风，以发热、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛等为主要表现的证候。那么问题来了，我们应该如何辨别疾病是否发展到了血分证阶段呢?

　　血的生理效应

　　《灵枢·决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·本脏篇》：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也……是故血和则经脉流利，营复阴阳，筋骨劲强，关节利矣。”血，即血液，是循行于脉中的富有营养的红色的液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。血主于心，藏于肝，统于脾，布于肺，根于肾，有规律地循行脉管之中，在脉内营运不息，充分发挥灌溉一身生理效应。

　　临床表现

　　必有症候：身热灼手，身热夜甚，神昏谵语，甚至昏狂谵妄，斑疹密布，色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数。

　　或有症候：或见抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭，脉弦数;或见手足蠕动、瘈疭等;或见持续低热，暮热早凉，五心烦热、神疲欲寐，耳聋，形瘦，脉虚细。

　　类型及方药

　　血热动血——犀角地黄汤，神犀丹加“三宝”。

　　血热瘀滞——犀地清络饮，桃仁承气汤，三甲散。

　　血热动风——羚角钩藤汤加犀角、地黄。

　　气血两燔——清瘟败毒饮。

　　血分证，邪减正复，则病愈;邪盛正衰，则病危。对于血分证我们应该重视临床表现的辨证要点，即身热夜甚，神昏谵语，甚至昏狂谵妄，斑疹密布，色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数。

　　病案举例

　　王某，男，50岁，干部，1977年11月14日就诊。高血压病史，16年当晚因情绪激动骤起左半身不遂，左侧口角流涎而急诊入院，诊断为“原发性高血压、动脉硬化、脑溢血(右侧内囊)”，当即予以甘露醇、止血剂、安定等治疗。次日诉心窝部烧灼感，大便干结，色黄，服Benzocain后症状稍缓，至11月31日上午突然呕吐咖啡样溃疡，用云南白药、地榆、三七粉及大量止血定及输血等均无效，患者仍持续不断有少量或每隔4～小时有大量(月400～600ml)暗红色血水及血块排出，并间歇有咖啡样胃内容物呕出，至12月2日中午，病人因出血不止已处于轻度休克状态，外科紧急作胃大部切除术，但术后依然便血不止，胃抽出液全为鲜红血水，据记录七昼夜内失血总量约11000ml，患者苍白浮肿，神思恍惚，血压50/90mmHg。经中西医会诊，决定予以犀角地黄汤。处方：犀角1200mg(冲)、生地15g、丹皮10g、槐花18g、黄连3g、生甘草5g、生侧柏叶18g、人中白6g、焦山栀10g、石斛15g、玄参15g，急煎服。当晚及次晨各服1剂。另用生地250g、鲜藕250g、鲜茅根125g，捣汁频饮。药后病人胃部灼热感大为减轻，便血量渐少，至晚上大便转黄色，血压升至86/140mmHg，且未再度出血。