中医“火神派”理论在老年病诊疗实践中的应用浅谈(2)

　　2、治疗方法

　　2.1识药配伍、辩证为要。温扶阳气的药物首推附子。附子一药，受到古今众多名医推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一，称之“大能引火归原，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。无论表证里证，但脉细无神，气虚无冗所当急用”。清代名医陆懋修称附子为“药能起死回生者”。《医学正传》对附子的论述最为形象“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，追散失之元阳;引补血药入血分，以养不足之真阴;引发散药走腠理，以逐在表之风寒;引温暧药达下焦，去在里之冷湿”。郑钦安则提出“凡一切阳虚诸症”均可应用，不必等到病至少阴方用。云南名医吴佩衡则把附子列为“中药十大主帅”之首。自吴佩衡以降，喜用、擅用、善用附子成为云南中医界的一大特色，形成流派。然也有不少医家和患者“终身视附子为蛇蝎”。我们认为，学习和应用“火神派”理论，不能偏执僵化。临床应用附子既不必“畏而远之”，也不能逢病就用，每方必用，甚至以好使用大剂量附子作为“特色”炫耀。“温阳”治法应法随证立，温药的剂量和配伍更应药随证出。应用附子的根本目的是取其“温扶阳气”的功效，同时也要合理配伍，尽量避免其毒副作用。应用之关键在于认证准确，配伍得当。在老年病的临床实践中，我们常用炙附片15g～80g，疗程长短不一，依病情在数月至十数个月之间，甚则达数年之久，疗效显著，未发生中毒者。

　　善用温法，不应忽视其他治法;善用温药，也不能排斥其他药物。尚无证据表明附子的配伍存在禁忌。我们的临床经验是：患者如是阳气虚衰、阴盛寒凝者，多以附子、干姜、桂枝配伍麻黄、细辛等药温通阳气，逐阴散寒;患者如是阳虚气衰者，多以附子配伍黄芪、人参等药温扶元阳、大补元气;患者如是阳气虚衰，又兼见阴血亏虚，呈现阴阳气血俱虚者，多以附子配伍熟地、麦冬、当归等养阴补血之品以阳中求阴，阴阳双补;患者如是正气素虚或邪盛正伤，火热内炽或复感热毒者，也可于清热攻邪方药中佐入附子扶正以助驱邪。老年病患者脏器功能多处于代偿或失代偿状态，很多疾病如心衰，肾衰，肺功能不全，糖尿病、高血压病的治疗是终生的，所以温扶阳气的调治也是长期甚至是终生的。这就决定了在老年病治疗中不仅使用附子机会较多，而且疗程较长。也只有这样，才能取得稳定的疗效。

　　2.2避免中毒，重在煎法。 附子的疗效取决于辨证准确与配伍得当，而避免附子中毒的关键在于煎煮方法正确。民间甚至部分医生惧畏附子，多是担心中毒的缘故。至今民间及医界仍流传着关于附子的神秘议论，如：“煎煮附子一定要用开水、中途不能掺冷水和不能熄火、服用附子后不得触摸冷水，不得吹风受凉，否则会中毒”等等。综合历代医家的论述并结合多年实践，我们认为避免服用附子中毒的关键是要把附子“煮透”，服食“煮透”的附子中毒的可能性微乎其微。我们煎煮附子简便的方法是：炙附片不拘多少，先以冷水浸泡2～3小时，待附片浸透变软时用高压锅加压煎煮。待“上汽”后再持续煮约30分钟至40分钟，熄火待其自然冷却。开盖后一定要观察附子是否“煮透”，以口尝附片心不麻口为“煮透”的标准。依处方用量之多少取部分附子与汤汁加入其他药物按常法煎煮即可服用。高压锅煮出剩余的附子与汤汁可置于冰箱中冷藏防止变质，以备后几剂药使用。服药后不必刻意增衣避风和禁触冷水，不影响正常生活与工作。依上法煎服既能消除附子的毒性，又节约了煎煮药物的时间，免去了病家守火煎熬之苦，增加了患者服药的依从性，也即提高了疗效。按上述煎服方法，我们用炙附片多为15--80g，部分患者服用时间较久，也未发生中毒。