五步法闭合复位克氏针交叉固定治疗儿童移位肱骨髁上骨折

　　目的：探讨闭合复位交叉克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效。

　　方法：对32例儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折行闭合复位交叉克氏针内固定术。

　　结果：术后所有患者无神经、血管损伤。平均随访15个月，肘内翻1例，根据肘关节功能评定：优30例，良2例。闭合复位交叉克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折固定稳妥，手术创伤小，并发症少，是目前治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折较好的方法。

　　关键词：五步法;克氏针交叉固定;肱骨髁上骨折

　　肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节周围骨折，根据Gartland分型…Ⅲ型为完全性不稳定型移位骨折。大多数需通过复位经皮穿针内固定治疗。笔者自2008年7月一2010年4月采用闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型不稳定移位肱骨髁上骨折32例。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1一般资料： 本组32例，男18例，女14例;年龄2～13岁，平均5﹒3岁。左侧22例，右侧10例。摔伤17例，坠落伤l0例，车祸5例。受伤至手术时间1～3 d，平均2～3 d。受伤时无神经损伤、血管损伤、未发生骨筋膜室综合征，均为闭合性损伤。克氏针有2 mm和2.5 mm两种规格。

　　1.2手术方法：全身麻醉，五步手法复位：(旋转 推挤 牵拉 端提 屈肘)仰卧位，将患肢外展，将左手拇指置于肘上肱骨远端前方，其余四指置于肘后，用右手握住前臂旋转远端，推挤侧方，屈曲、外旋并向远端牵引前臂，同时左手拇指向后推顶端提骨折端.左手其余四指向前推顶尺骨鹰嘴，骨折复位后略向外侧用力加大提携角。屈曲维持复位。确认肱骨外侧髁位置作进针点，将第1枚针在进克氏针点处穿过皮肤.抵住肱骨外侧髁，螺纹针进针方向为与肱骨矢状面呈40～45°角，与肱骨冠状面呈10—15°角，由前外向后内进针。当克氏针穿透肱骨内侧皮质后停止进针。然后用C型臂X线机透视肘关节正侧位，确认达到功能复位即可。肱骨内侧髁为第2枚针进针点，经皮穿人肱骨内侧髁处，由外侧水平向内侧进针，针尖抵克氏住肱骨内侧髁前面后。沿骨面由内向外滑动至肱骨内侧髁前外侧骨突处。进针方向与肱骨矢状面呈40～45°角。与肱骨冠状面呈10一15°角，由前内向后外进针(图1)。最后剪断针克氏，针尾留于皮外。

　　1.3术后处理 术后仅有1例患者用石膏托固定2周.其余均未用石膏固定。未进行外固定的患者术后第1天即开始被动活动肘关节.术后3—5 d患者即可主动活动肘关节。

　　2 结 果

　　患者均获得随访7～21个月，平均15个月。手术时间30—90 min.平均44 min。克氏针固定3～6周，平均3～8周。所有患者术后均无尺神经损伤的表现，无血管损伤、Volkmann挛缩。28例术后第1天肘关节即可被动屈曲l10～130°，伸直O～10°，30例术后l周内肘关节均可主动屈曲110一135°，伸直0～10°。l例石膏托固定的患者拆除石膏后，肘关节的主动活动范围5—110°.1例因疼痛始终抗拒功能锻炼，术后1个月复诊时，肘关节活动范围10—90°，术后6个月复诊时，肘关节活动范围10—110°。1例出现了肘内翻畸形，内翻角度4°，末次随访时，根据Mayo评分标准对患者患侧肘关节的功能进行评分，平均96.4分：优30例，良2例。

　　3 讨论

　　3.1关于手术方式 目前报道比较多的手术是闭合复位或切开复位克氏针内固定术，但术后均需用石膏外固定3—4周。笔者采用的交叉针内固定技术，只要针穿克氏透骨折两侧皮质，且2根针的克氏交点克氏位于骨折线之上，术后不需要额外用石膏固定。患者可以早期进行功能锻炼，既有利于消除水肿、防止缺血性肌挛缩。又有利于肘关节屈伸功能的恢复。由于针的硬度高于克氏针。而其仍具有一定的弹性，不易折断，固克氏定后骨折端非常稳定。此外，克氏针远端的对于增加内固定的稳定性起到非常重要的作用，克氏针不会因为内、外力的作用而在骨质中滑动，因此2枚克氏针交叉固定后，骨折端不会产生分离或短缩移位。研究认为交叉克氏针固定方式最稳定。本组均采用直径2 mm的针，仅有1例因2 mm螺纹针缺货而采用1枚2.5 mm螺纹针加1枚克克氏氏针固定。由于2.5 mm克氏针太粗，造成肱骨外侧髁爆裂，术后加用石膏外固定2周。此外，不同个体骨折复位后，骨折端对位、对线情况存在差异，因此进针的角度应个体化调整。

　　3.2关于尺神经损伤 内外侧交叉克氏针固定，尺神经损伤的发生率为5%。本组32例无尺神经损伤，结论与冯超等的一致：交叉穿针并不一定会导致尺神经损伤。笔者的经验是外侧穿针后透视、调整骨折位置，不强求骨折解剖复位，最后进行尺侧穿针，力求一次完成;对于肿胀较重，无法触摸到肱骨内侧髁的患者，可先于预计进针点处作一小切口，长5 mm，用小血管钳钝性分离皮下软组织直达肱骨内侧髁骨面，在直视骨面的情况下穿针更为安全。

　　3.3关于肘内翻 儿童肱骨髁上骨折肘内翻畸形的发生率比较高。本研究中发生1例，但随访的时间并不长，随着儿童身体的生长。可能会有更多的患者出现肘内翻。笔者防止肘内翻的方法是预置桡偏5度，理论上可以防止肘内翻，但缺乏证据，还需要进行长期临床观察。此外，由于儿童骨骼有很强的塑形能力，应强调功能复位，不应为追求解剖位置而反复复位。否则可能加重局部损伤。造成骨折端生长失衡、加重异位骨化。