本论文来源于云南省中医药学会文献古籍专业委员会
张晓琳 汪剑 马凤丽 张明 王寅*
云南中医药大学，云南 昆明 650500
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文一等奖）
兰茂是明代著名的中医药学家，他精于岐黄之术，通晓药理，方药运用得心应手。他撰写的《滇南本草》《医门揽要》受到云南中医药界高度重视，学者们从疾病种类、理、法、方、药、食疗、养生等多角度开展了深入的研究，取得了丰硕成果。本文仅从兰茂“烧经血论”着手，对其中所包含的基本理论、发展演变过程及诊治思路与规律加以探索、分析，进行归纳总结，以期对临床妇科月经不调之常见病证的诊治发挥积极有效的指导作用。
一、提出妇人“烧经血论”观点，揭示了月经不调病证的发展规律
兰茂在《滇南本草》一书“土牛膝”论述之下，附“烧经血论”，用四百余文字阐述妇科月经不调常见的病证特点及其发展演变过程与规律。为便于读者对其原文的了解，现将原文完整转录于下：“（附烧经血论）人禀阴阳五行之气以生，有生之后，男则血气调和，女则气有余而血不足。妇人烧经血，至令经水不调，夫气以行之，血以濡之，气行则血行，气逆则血逆。遇月信时，有犯忿怒妒嫉则血逆，逆久则烧经血，盖郁怒伤肝，肝为血海，又主藏血，冲任之系，寄属肾肝，冲任伤，则肝血失守，气盛血逆，是涸血海之波，使滞不流行为病。症见经期前或三日、或五日，如伤风形症，头痛、身困、畏寒、发热、烦渴，时作腰腿胸膈疼痛，乳痛，腰胁小腹急胀。发热至三、四天，然后月信方至，其色淡黄或紫黑，经行甚滞涩，或成散经，延绵八、九日方止。一止之后，头晕、心慌、耳鸣、自汗，五心烦热，肢体酸软，精神短少，饮食无味，七、八天后方能复原。次者月信过期方行，或三十五天，或四十天，以后期数渐远，病势渐重。又有经竟不行，午后畏寒，形如疟症，夜间烦渴发热，饮食减少，痨积咳嗽，腹中块积，或左或右，上攻心口疼痛，手麻足肿，渐成危症。又有三、四十岁经闭不行，以成死症，盖女以血为主，若血闭住，是无生化，血不贯通难滋百骸也。”此段论述涉及的内容非常丰富，既说明女性气血的生理特点；揭示女性性情变化与经期之间的关系；明确肝肾、气血、冲任与经血生理病理的联系；涉及月经后期（错经）、经期延长、月经量少（散经）、闭经及经行诸症等多种月经病；描述了月经不调病证经前、经期及经后的症候表现；并从月经周期延后、伴见全身症状、甚至闭经等，展现疾病由一般情况逐渐发展演变为重症、危症及死症的过程和阶段规律，以示医者对此类病证的诊断及治疗应当加以重视。兰茂以“烧经血论”对其复杂病理进行简要概括，既通俗易懂，又言简意赅。
二、妇人“烧经血论”病因病机及发展转归分析
1.女子气有余，血不足易致气盛血逆并见血虚之象
中医理论认为，女子有“以肝为先天”，“以血为本”的特点。《黄帝内经》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”妇女自成年后具有经、孕、产、乳的生理功能，而这些功能要保持正常必须以充足的阴血为其前提。然由于经、孕、产、乳容易消耗阴血，从而导致女子气相对偏盛，而血相对不足的状态。朱丹溪认为：“气有余，便是火。”阴血不足，则生内热。火性炎上，使气逆于上，致血随之逆于上，可见衄血、咳血，面红目赤，口渴，舌红少津等症。血不足，逆于上，火热耗伤阴血，使阴血不能正常下注，由此造成肝肾、冲任、胞宫及全身肌肉、筋脉失于阴血滋养，导致面色无华，爪甲不荣，头晕眼花，肢体麻木，筋脉拘挛、手足振颤，月经量少色淡、周期延后等症。
2.妇人多郁易致肝郁气滞并化火上逆
由于女性常易情志抑郁不畅，或多愁善感，或性情执拗，或忿怒嫉妒，或忧伤疑虑，郁怒伤肝，怒则气上。若遇经期，则忿怒抑郁更难消解，使肝郁气滞，气血失和，冲任失养。严重者则肝郁化火，肝火上炎，使气血逆于上，耗伤阴血，加重肝阴肝血的损伤。可见胸胁、乳房胀痛，烦躁易怒，失眠梦多，头晕耳鸣，面红目赤，口干、便秘，小便短赤等症。唐容川于《血证论》言：“肝为风木之脏，胆寄期间，胆为相火，木生火也。肝主藏血，血生于心，下行胞中，是为血海。凡周身之血，总视血海为治乱。血海不扰，则周身之血，无不随之而安……至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。设木郁为火，则血不和，火发为怒，则血横决，吐血、错经、血痛诸证作焉。”唐容川阐明了肝藏血的生理在于木气冲和调达，血脉通畅；若肝郁化火，易于发怒，扰乱血海，导致多种出血的病理表现。兰茂在《医门揽要》明确提出“妇人多郁，逍遥汤主之”的诊治思路和常用方药，也印证了治疗上主要从疏肝解郁着手，体现对宋代“逍遥散”从剂型上的灵活变通。
3.经前、经期及经后不同阶段的病理特点
气盛血逆的病理，月经前气血瘀滞病理特点比较突出，并见营卫失调及血虚失养之象，即见“头痛、身困、畏寒、发热、烦渴，时作腰腿胸膈疼痛，乳痛，腰胁小腹急胀”等如伤风形症。血虚者易为风邪所伤，故除气血瘀滞及血虚、血燥之象，也可兼见外感风邪导致营卫失调的症候表现。经期则见“其色淡黄或紫黑，经行甚滞涩，或成散经，延绵八、九日方止”等症，体现血虚或血瘀，气血瘀滞不通，点滴而下成为散经，经期却延长至八、九天方净。经后由于气血不足，阴精亏耗，脏腑失养，则见头晕、心慌、耳鸣、自汗，五心烦热，肢体酸软，精神短少，饮食无味等症，需要七、八天自我调节诸症才能缓解。
4.病情发展，加重转危，以成死症
明代医家赵献可认为“木郁则火郁”，妇人“烧经血”证，如未经及时有效治疗，由此下一个月经周期延长至三十余天至四十天，则往后期数渐行渐远，病势病情日渐加重。病情更重者，午后阳气减弱，难以御寒，则见午后畏寒，夜间则阴虚燥热，烦渴发热。木郁乘土，肝郁脾虚，故食少纳呆；木火刑金，肺阴不足，虚损日久，干咳少痰；气血瘀滞，不能下注为经血，积于腹中为癥瘕积聚；气血不通，逆于上，则见心口疼痛；气血瘀阻于四肢，则见手麻足肿，而发展为危症。在此基础上，虽为三、四十岁的育龄期妇女，也有月经停闭三月以上者，现代医学认为当属于早衰范畴。兰茂认为“女以血为主，若血闭住，是无生化，血不贯通难滋百骸也”，判断此类患者“以成死症”，说明他对妇人“烧经血”病证发展演变的危害有高度重视。
三、妇人“烧经血”病证的综合论治
1.方药运用
尽管从《滇南本草》“烧经血论”的论述中并未看到处治的方药及应对措施，但从“烧经血论”附在土牛膝之后推论，治疗与此药或有此药配伍的方剂有关。《滇南本草》记载：“土牛膝，别名红牛膝，味酸、辛、性微寒。阴也，降也。入肝脾二经，行十二经络，行血，破瘀血、血块，凉血热。治妇人室女经行月事之期，恶寒怯冷、发热、腹痛、胸胁气胀。错经妄行、吐血、衄血、咳痰带血，此由阴虚火盛，虚火逼血以致妄行，治宜滋阴降火。”可见，土牛膝适合运用于阴虚火盛之妇人行经初期，发挥滋阴降火，活血祛瘀，引血下行的作用。结合其“附方：红牛膝二钱 淮生地一钱 土丹皮八分 黑元参一钱 枳壳一钱 苦马菜二钱 延胡三钱 水煎，点水酒、童便服之”，上方七药重用滋阴降火的红牛膝，配苦马菜、延胡、丹皮活血祛瘀、清热凉血，配生地、元参滋阴清热，养血润燥，配枳壳理气行滞，以水酒、童便为药引，全方具有滋阴降火，清热凉血，祛瘀通经的作用。朱丹溪有言：“牛膝引诸药下行，宜入足少阴以理诸疾，妇人得之，应归血海，故行血有功。”
现将《滇南本草》记载的苦马菜、柴胡、白芍、赤芍相关内容作简要介绍。苦马菜，味苦，形大寒，凉血。治血热妄行，止一切血症：吐血、呕血、咯血、咳血、衄血、大肠下血、女子逆经倒血。柴胡，除肝家邪热劳热，行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛。治妇人血热烧经，能调月经。白芍，味酸、微甘，性微寒。主泻脾热，止腹痛，止水泄，收肝气逆痛，调养心肝脾经血，疏肝降气，止肝气痛。赤芍，味酸、微辛，性寒。泄脾火，降气行血，破瘀血，散血块，止腹痛，散血热。《中药学》认为当归味甘、性辛、温。归肝、心、脾经。是良好的补血药，本品既能补血活血，又善于止痛，故为妇科调经要药。用于血虚诸症，如月经不调、经闭、痛经。上述药物之柴胡、白芍、当归是兰茂逍遥汤（即逍遥散）的主要用药，具有清肝热、疏肝气、柔肝经、养肝血，活血止痛等功效。
根据兰茂妇人“烧经血论”反映的月经不调在月经周期不同时间特有的病理变化，作者认为平时及经前治疗当以具有疏肝解郁，健脾养血作用的逍遥汤为基本用方。针对室女经闭头晕者，《医门揽要》指出以“逍遥汤加红花、续断、砂仁治之，或桃仁承气汤亦可。”经期则当用逍遥汤合血府逐瘀汤疏肝解郁，补血活血，祛瘀止痛，引血下行为主要用方，根据需要酌加清热凉血药，如丹皮、赤芍、焦栀子、丹参等，或养阴清热药，如女贞子、旱莲草等。经后则应及时以逍遥汤合八珍汤，或逍遥汤合六味地黄汤，需要限定剂量，适当补益气血，滋补肝肾，佐助以促进消化吸收药物，如神曲、麦芽、鸡内金等，纠正其气盛血逆之病机，使其尽早回归气血平衡的正常状态。同时也应学习云南姚氏妇科擅长运用逍遥散，通过对其灵活加减，衍生出数个逍遥散加味方，以用药清灵平和显奇效而受到患者及同行的称颂。他们指出：“治疗女子之疾，骤补、猛攻、破散、遽逐等法均不可取。补之过急，易致气机壅塞，且不利药物吸收；攻之过猛，易致虚虚之弊，反而损伤正气。”崇尚“以和为贵”的治则，是云南姚氏妇科从临床实践中总结出来的宝贵经验和体会，值得我们借鉴并珍视。
2.食疗
食疗也是兰茂医学的特色之一。“烧经血”的患者从体质上看，属于阴血亏虚，容易上火的证候类型，除服用清热养阴、活血通经的中药治疗外，经后及平素应多吃有营养易消化的食物，如用人参当归三七炖鸡，吃鸡肉、喝鸡汤，选用乌骨鸡，以开产小母鸡最佳。用各种菌菇，如香菇、金针菇、猴头菇、松茸等均可炖鸡汤，或煮肉汤。兰茂认为乌鱼“大补气血。治疗妇人干血劳症。”常喝番茄黄瓜鸡蛋汤，多吃豆类食物，如豆腐、豆浆、黄豆芽、豇豆、蚕豆、豆豉等富含蛋白质营养的食物。“烧经血”患者还应注意常吃应季绿叶蔬菜也非常必要。常吃苹果、橙子、梨、波罗蜜等甘凉滋润的水果。经前及经期用益母草、山楂、冰糖煮鸡蛋，有助于活血通经。常饮茉莉花茶、柚子蜂蜜茶等清香润燥饮品，有利于放松情绪，愉悦身心。应注意少吃油炸烧烤、辛辣香燥的食物，以免上火助热而耗伤阴血。
3.心理疏导，调畅情志
心理疏导，调畅情志，是治疗妇科疾病不可或缺的一种手段或方法。《黄帝内经》认为“百病生于气也，怒则气上……”清代医家费伯雄《医醇賸义》云：“所欲不遂，郁极火生。”诊治疾病过程中，医者要注意了解患者的性格特征，掌握影响患者身心健康的心理因素。引导患者认识到在性格上心胸狭隘，好生气动怒是引起“烧经血”的重要因素，而保持宽容大度的心态会对此类病证的防治发挥积极的调节作用，同时也可起到完善人格的作用。医者应向患者解释此类病证的发病原因、发展规律及其危害，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持良好心态，通过患者和家人的积极配合，营造和睦的、乐观的、相互包容的家庭氛围，发挥“心理自治”作用，使“烧经血”病证患者得到更有效的治疗。
综上所述，我们对兰茂妇人“烧经血论”作以介绍，从病因病机等不同的病理层次及发展转归加以分析，掌握其内在演变规律，并采取相应的“药物治疗+食疗+心理疏导”的综合立体治疗模式，以期获得最佳临床疗效，造福更多“烧经血”的病证患者。
作者简介：张晓琳（1964-），云南中医药大学，教授，硕士生导师，研究方向为《伤寒论》辨证论治规律的理论与临床运用研究。联系方式：手机：15912543237；邮箱：zhangxiaolin0428@126.com
通讯作者简介：王寅（1962-）,云南中医药大学，硕士，教授，硕士生导师，研究方向为中医临床基础、民族医药。E-mail:304754252@qq.com.