叶濮乐，吴 林，周 丽，王明凯，覃 鹏，李 华，秦国政
（云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021）
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文一等奖）
小儿发热为临床常见病、多发病，中医学根据病邪之不同和证候特点，将其归纳为外感发热和内伤发热两个方面，久热不退多归结为内伤发热。从发热本质而言，阳盛则热，邪气郁于阳分则发热。小儿正气未充，脏腑柔弱，抗病能力差，极易传变，由表及里，正不胜邪而致邪盛正衰，病情往往由轻变重。发热过高过久，热邪入气窜营，耗伤阴血，甚或逆传心包，神昏抽搐或引动肝风，致发惊厥。大热之后可耗气伤阴，津气亏伤，阴阳双损，机体衰弱成虚证，甚至危及生命[1]。中医文献小儿发热相关病名主要有潮热、壮热、温壮、烦热、积热、骨蒸热、往来寒热、惊热和夜热。中医常用治法有“解表法”“清热法”“泻下法”“消食和胃法”“补气调中法”“气血双补法”“滋阴补血法”“和解法”，同时也用“外治法”等。西医学认为，发热即体温升高超出1天中正常体温波动的上限。以某个固定体温值定义发热过于绝对，但大多数医学研究采用肛温≥38℃为发热，临床工作中通常采用肛温≥38℃ 或腋温≥37.5℃定义为发热[2]。病因多见于病毒或细菌感染。机体通过微循环血液中单核细胞、淋巴细胞以及组织中的巨噬细胞释放的细胞因子来完成的对入侵病毒或细菌的杀灭。临床所用的退热药大多以非甾体类抗炎药、水杨酸类药为主，因其副作用较大，病证容易反复，效果有待考究[3]。
秦国政教授为云南中医药大学学术委员会主任、二级教授、一级主任医师，博士生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，享受国务院特殊津贴专家，云南省名中医，云岭学者。从事医疗，教学，科研方面工作30 余年。临证多年，学验俱丰。秦国政教授认为本病与五脏相互协调功能失常密切相关，其发病责之于气机不畅，以脾胃虚损、失于健运、肝失疏泻、郁而化火为本，久热耗津、炼液为痰、痰浊中阻为标，脾虚失运致气机郁滞，痰瘀内生，虚实夹杂，标本并存，又因小儿体质特殊，肝常有余、脾常不足。故秦教授认为应顺小儿体质特点，治病求本，兼顾标症，标本同治，予健脾疏肝，益气祛痰之品。治疗本病的过程中须着重调畅气机，达到恢复正常身体机能的作用。
1 辨病析源
小儿久热不退病因复杂，內扰诸脏，病情顽固，辨证应属内热。早在《素问·调经论》中就有记载: “上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”《备急千金要方·痼冷积热》中亦有“肝虚……身热恶寒，四肢不举”等肝脏虚损发热的论述。《外台秘要》有“肝劳虚热” “肝劳实热”“脾劳热”“脾实热”等病症名称。《明医杂著·医论》中载：“内伤发热是阳气自伤，不能升达，降下阴分而为内热，……属肺脾。”《证治汇补外体门·发热》认为发热除外感外，气郁、夹痰等皆可引起发热。《金匮翼·发热》将发热分为痰积发热等 8 种证型分别论述。
《素问太阴阳明论篇》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，……。”“脾宜升，胃宜降”，脾胃并居人体之中央为脏腑气机升降的枢纽；脾气升则肝肾之气皆升，胃气降则心肺之气皆降。脾气健旺，津液化生充足，输布正常，脏腑形体官窍得养；胃与脾相表里，脾气强健，清阳得升，胃气强盛，浊阴得降，相反相成，脾胃气机转输得当则痰湿不生。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，促进脾胃运化，肝气舒则气机畅达，气滞得消。肝、脾、胃三脏相互协调，使身体气机运转通畅，津液输布得当，保证身体机能正常运转。历代医家从多脏腑、多角度、多因素对本病进行过研究与探讨，如古代从阳虚、阴虚、饮食内伤、血瘀等角度辨证及治疗。现代有从胆论治者[4]，有从“食积”论治者[5]，有从“阳常有余，阴常不足”论治者[6]，有从“阴火”论治者[7]，有从“祛邪安正”论治者[8]，有从“少阳”论治者[9]，有从“扶阳”论治者[10]等。
2 气机论治
秦国政教授集各家所长并结合自身多年的临床经验，认为小儿久热不退病位在肝脾胃，是小儿体质特点引发气机不畅，运化失司，阴不得升，阳不得降，以致阳气上浮，而表现为发热。明代万全《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》记载：“五脏之中肝常有余，脾常不足，……此所谓有余不足者，非经云虚实之谓也。”一般情况下较易呈现脾虚肝旺、肝克脾等症状。小儿脾常不足，脾胃发育未臻完善，其脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮，加之小儿饮食不知自节，易于损伤脾胃，脾失健运，运化水饮机能障碍，痰饮水湿内生，痰饮生成后阻滞脾气，再次影响脾之运化功能，致使脾气愈加虚弱。热邪致病以阳相对偏盛为主，阳盛则阴病，火热之邪久恋易伤津耗气。热邪煎灼津液，炼液为痰，阻滞气机运行；或耗伤正气，气虚则运化失司，痰湿阻滞。热与痰湿互结，病情缠绵难愈，发为本病。《医学衷中参西录》提到“小儿为少阳之体，于时为春，春气固上升者也，于五行为木，木性喜上达者也。”小儿禀春生之气，发育迅速，生机蓬勃，然小儿机体尚脆弱，五脏不坚，其为邪侵、怯弱之体受伤，御邪驱邪无力，升发之气易被遏，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝气被遏，疏泄失司，郁而化火，肝气横逆犯脾，脾失健运，痰湿停滞，湿热互结，病程迁延，发为本病。《济生方·痰饮论治》云：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”故治法应以疏肝利气、健脾化痰，清热养阴为总则。《伤寒论》记载：“血弱气尽，腠理开，……往来寒热，休作有时，……小柴胡汤主之。”小儿脏腑娇嫩、气血未充，又有久热耗气伤血，可谓血弱气尽，故以和解肝脾，肝气和则疏泄有度，脾气健则运化有常，气机条达，邪热自去；秦国政教授常用柴胡、郁金、合欢皮等药物。元朱震亨著《丹溪心法痰十三》云：“善治痰者，不治痰而治气也。”通过健脾使脾以健运，胃以和降，全身气机调畅，输布有序，津液得以转输并濡养各脏腑；秦国政教授常用法半夏、陈皮、茯苓、炒麦芽等药物。
3 验案举隅
患儿张某，男性，5岁，因“间歇性发热40余天”于2019年11月08日初诊。患儿40余天前受凉后出现体温升高，最高体温39.1℃，伴咳嗽，于社区门诊输液治疗（具体用药不详）后，咳嗽减轻，体温渐降。后体温复升，至38.8℃，于某市级西医院入院治疗，诊断为：支气管肺炎、严重脓毒症、不典型川崎病？Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒、支原体感染、肺炎链球菌感染、低钠血症。住院治疗19天，体温正常，于7天前出院。出院2日后体温复升，每日21:00左右发热，体温37.3-38.2℃，口服退热药后体温可降至正常，发热时无汗出，不畏寒，未诉特殊不适，纳眠可，二便调，舌淡苔白，指纹紫红止于风关。既往体健，否认其他疾病病史，否认食物药物过敏史。查体：咽部充血，少量滤泡，呼吸音稍粗，余未查及特殊阳性体征。辅助检查：胸部正位片提示：支气管炎征象；血常规：白细胞 7.37×109/L（4.0-10.0）,中性粒细胞百分比 51.1%（50-75），淋巴细胞百分比 35.8%（20.0-40.0），单核细胞百分比 12.5%↑（3-10），中性粒细胞绝对值 3.76×109/L（2-7.5），淋巴细胞绝对值 2.64×109/L（0.80-4.00），单核细胞绝对值 0.92×109/L（0.1-1）；红细胞 3.54 ×1012/L↓（4-5.5），血红蛋白 100 ↓（120-160），血小板205×109/L（200-300）；C-反应蛋白：48.12mg/L ↑（0-3）。西医诊断：支气管肺炎；中医诊断：发热（土壅木郁、痰热互结证）。治法：疏肝理气、健脾化痰，清热养阴。方选小柴胡汤合二陈汤加减。柴胡3g、法半夏1g、南沙参6g、黄芩5g、陈皮5g、茯苓6g、乌梅3g 、生姜3g、当归6g、生黄芪10g、炙黄芪10g、地黄6g、连翘5g、金荞麦6g、地骨皮3g、炒麦芽10g、大枣3g、甘草1g。4剂，配方颗粒（天江制药）开水冲服，100mL/次，1剂/日，3次/日。2019年11月11日二诊：病史同前，服药后无不适，症状较前明显减轻，2日前食炒虾后，发热一次，体温37.2℃，未服药，体温自行恢复，纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，指纹色红止于风关。查：咽部充血，余未查及特殊阳性体征。续前方加玄参6g；3剂，配方颗粒（天江制药）开水冲服，100mL/次，1剂/日，3次/日。2019年11月15日三诊，病史同前，服药后无不适，症状较前明显减轻，现无发热，纳眠可，二便调，舌质淡，苔白，指纹淡红，止于风关。查：咽部充血，余未查及特殊阳性体征。续前方加防风3g，白术6g；7剂，配方颗粒（天江制药）开水冲服，100mL/次，1剂/日，3次/日。后随访两周，患儿母亲诉前症均未复发，病告痊愈；并嘱患者应多避风寒、清淡饮食，多休息、不适随诊，以避免本病复发。
按：小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏强弱不均，肝常有余而脾常不足。治疗上应辨病与辨症相结合，以小柴胡汤合二陈汤加减为主，根据病症辨证施治。方中柴胡气质轻清，味苦微寒，疏解少阳郁滞，使少阳气郁得达；陈皮辛苦温燥，理气行滞，燥湿化痰，健运脾气以化湿，与柴胡共为君药，疏肝醒脾，条畅气机。黄芩苦寒，气味较重，清泄少阳邪热，使少阳火郁得清，半夏、生姜调和胃气，燥湿化痰，茯苓甘淡渗湿健脾，以杜生痰之源，共为臣药，助君药疏利气机，兼化湿清热。南沙参、炙甘草、大枣益气和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害，少许乌梅收敛肺气，使方散中有收，祛痰而不伤正，共为佐药，健后天之本，助气机运转。炙甘草调和诸药，为使药。方中诸药相辅相成，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之作用。秦教授在上方中加入当归、生黄芪、炙黄芪取似“当归补血汤”，方中生黄芪甘温，温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热，炙黄芪益气补中，益元气，壮脾胃，生炙黄芪合用扶正气、健脾胃、密腠理，合当归，法“有形之血不能速胜，无形之气所当急固”，从小儿体质入手，培本固元。地黄清热养阴生津、连翘清热解毒、地骨皮清热降火、金荞麦合炒麦芽清热健脾消食。秦教授在选方遣药中主张标本同治、补泻兼施。纵观全方用药，疏补清消，共奏疏肝理气、健脾化痰，清热养阴之效。以中医药治疗本病，临床疗效显著，易服用，费用低，且副作用小，应持续发挥中医药的优势，未病先防，既病防变，防治并重，更好的应用于临床为患儿减轻痛苦。
小结：小儿久热不退病因复杂，病情顽固，严重者可诱发脱证、惊厥。秦国政教授强调，治疗本病不可妄用清热苦寒之品，徒伤正气，病邪留恋愈加危重；应从小儿独有的体质入手，顺应气机，标本同治，予健脾疏肝，益气祛痰之品，调畅气机，恢复正常身体机能，气畅体强则热自退，临床疗效十分显著。
参考文献：
[1]马春花.陆长清教授治疗小儿发热的经验[J].四川中医,2000(12):1-2.
[2]Davis Tessa. NICE guideline: feverish illness in children--assessment and initial management in children younger than 5 years.[J]. Archives of disease in childhood. Education and practice edition,2013.
[3]杜春雁,杜洪哲.小儿发热的治疗概况[J].辽宁中医药大学学报,2007(03):224-225.
[4]马永剑.从少阳胆论治小儿发热[J].首都医药,2012,19(24):41-42.
[5]韩娟.保和丸加味儿科临证举隅[J].中国中医急症,2014,23(10):1952-1953.
[6]孙丹.李新民治疗小儿长期发热验案二则[J].吉林中医药,2011,31(03):250+257.
[7]胡兆垣.试论“阴火”与“气虚发热”[J].山东中医学院学报,1991(05):17-21.
[8]林丽丽,汪受传.汪受传从祛邪安正辨证论治小儿发热[J].中华中医药杂志,2016,31(11):4556-4558.
[9]薛燕星.和解分消兼融辨治小儿热病[J].辽宁中医杂志,2015,42(04):865-866.
[10]袁羽昀,赵鋆.浅议运用“扶阳”之法治疗小儿外感热病海派中医——徐氏儿科理论整理系列一[J].世界中医药,2014,9(07):868-870.