叶勇1 温伟波1 吴英1 唐彬1 廖小慧2 付蕾2 李勇坤2 赵淳1△
（1.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021； 2.云南中医药大学 云南 昆明 650000）
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文一等奖）
A Critical Review of Integrated Traditional Chinese with Western Medical Treatment for Severe and Critical Severe Novel Coronavirus Pneumonia Patients
Ye Yong1 Wen Weibo1 Wu Ying1 Tang Bin1 Liao Xiaohui2 Fu Lei2 Li Yongkun2 Zhao Chun1△
（1. The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，650021 2. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,650000）
Abstract: In accordance with the experience of first-line clinical practice of the fight against the Novel Coronavirus epidemic, this study was carried out to explore the strategy of applying integrated tradition Chinese and Western medicine treatment for severe and critical severe patients with pneumonia caused by novel coronavirus, and to summarize traditional Chinese medicine pathogenesis and syndrome-treatment prescriptions for severe and critical severe patients with pneumonia caused by novel coronavirus. Especially, the present study proposed a viewpoint of emphasizing on the clinical false appearance that was not consistent with the progress of the disease and the intervention in the key pathological links to achieve the combination of disease and syndromes, early truncation and stratified torsion, so as to improve the prognosis of severe and critical severe patients.
Keywords: Pneumonia caused by novel coronavirus Severe and critical severe type Integrated tradition Chinese and Western medicine Treatment
Fund project: The Project of “Emergency Prevention and Control of COVID-19” Supported by the Science & Technology Department of Yunnan Province
△Correspondence author (E-mail: yeyongkm120@163.com)
关键词：新冠肺炎；重型危重型；中西医结合；救治
摘要：基于战“疫”一线的临床实践，探讨新冠肺炎重型危重型的中西医结合救治策略、思路和方法，总结新冠肺炎重型危重型中医病机及证治方要，特别提出重视与病情进展不符的临床假象，干预关键病理环节，做到病证结合，早期截断，分层扭转，以改善重型危重型患者预后。
随着新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）重症、危重症认识的不断加深，积累了诊疗救治经验。国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第六版）》[1]肯定了中医药对新冠肺炎救治的重要作用。开展新冠肺炎重型、危重型中西医救治方法思考，对不断加深对本病的认识，掌握其发生发展规律，不断优化完善救治方案，为临床救治工作提供参考具有重要意义。
1.新冠肺炎重型危重型救治策略
救治工作应在中医学“治未病”思想及“整体观念”、“辨证论治”理论指导下，以“中西协同，病证结合，早期截断，分层扭转”为救治策略[2]，截断新冠肺炎轻型、普通型向重型、危重型的转化，促使重症型患者加速好转治愈，促使危重型患者转危为安，降低病死率。要在病程不同阶段积极发挥中西医各自的优势，扬长避短，优势互补，整体救治，才能达到提高抢救成功率，降低病死率的目的。
2.新冠肺炎重型危重型救治思路及方法的探讨
在新冠肺炎重型、危重型患者病情的发生发展中，脓毒症是重要的中心环节，其救治思路和方法可供借鉴。
2.1 “治未病”思想贯穿救治全程
新冠肺炎采取早发现、早隔离、早诊断、早治疗的措施是中医“未病先防，既病防变”的“治未病”思想的体现[2]。对重型、危重型患者的救治要做到早期截断，动态监测，分层扭转，体现“先安未受邪之地”的中医理念。重型的患者要高度重视外周血淋巴细胞进行性下降，IL-6、C反应蛋白、血乳酸进行性升高，以及肺内病变在短期内迅速进展等重要预警指标的变化。根据武汉金银潭医院等七家医院的救治经验，针对高危患者将诊断分级前移，如年龄＞60岁的老年人、有基础疾病、孕产妇等患者表现为“普通型”的时候就高度重视，按重型处理，这种“未病先防”措施对加强救治，改善患者预后十分重要。
值得注意的是，目前新冠肺炎重型患者的识别与脓毒症的诊断标准相对独立，早期识别新冠肺炎普通型患者中潜在的脓毒症并尽早开展治疗具有积极的临床意义。笔者认为，快速SOFA评分简便而易于获取的基本体征，特别对于呼吸频率的预警早于目前新冠肺炎重型标准（RR≥30次/分），可作为新冠肺炎重型患者的预警指标。
危重型患者需收入重症监护病房集中救治，在该型病例管理中，尽早、动态、全面的监测患者器官功能以准确评估患者病情，及时采取相应的中西医结合治疗，截断病情进展，对降低死亡率具有重要意义。
2.2 分层截断重要病理环节，防治脓毒症、MODS
现有的研究资料及临床实践表明，全身炎症反应、全身炎症反应（SIRS）与全身抗炎反应（CARS）失衡、肠道屏障损害及毒素易位是新冠肺炎病情加重的始动因子；而过度释放的SIRS、SIRS/CARS失衡对重要器官毛细血管内皮的损伤所导致的毛细血管渗漏以及合并细菌（特别是耐药菌）、真菌等病原微生物的感染是新冠肺炎病情恶化的关键和后期死亡的主要因素[3]。因此，清除毒素、多靶点拮抗炎性介质、恢复SIRS/CARS平衡、调理免疫功能、恢复凝血和纤溶系统动态平衡、保护重要器官功能和结构的综合治疗手段，是最大限度减少急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克乃至MODS发生发展的重要举措[4]。笔者认为，在新冠肺炎发病初期尽早应用中医药治疗，对调节炎性介质释放，恢复SIRS/CARS平衡，防治毒素易位，防止病情加重均具有较好的作用[5]。
ARDS、脓毒性休克、严重凝血功能障碍等脏器损害形成MODS是新冠肺炎危重型患者救治的难点。患者细小气道较多的粘稠粘液，度可形成痰栓阻碍肺通气换气功能，导致小气道窒息，这也是机械通气效果不佳的原因之一。我们认为，应遵循“中医药早期全程干预、深度介入”的指导思想，积极开展中西医结合治疗，中医辨证论治，合理应用中医中药，如血必净注射液、痰热清注射液、生脉注射液等现代中药制剂，清热润燥化痰，扶正祛邪,切断炎症风暴[6]；合理的液体管理、合理补充人血白蛋白、羟乙基淀粉氯化钠注射液等胶体液、合理应用糖皮质激素，合理应用抗生素；我们主张救治防线必须前移，筛查重症患者，及早干预，不失时机地开展俯卧位通气、合理的有创机械通气治疗，保持气道有效的温化湿化，进行有效排痰与吸痰治疗，在应用机械通气治疗的同时尽早联合应用CRRT治疗，有效清除过度释放的炎症因子等相应措施是逆转MODS，降低新冠肺炎危重型病死率的关键[7]。
3.新冠肺炎重型危重型中医病机及证治概要
3.1病机治则探究
新冠肺炎属于中医“疫病”范畴，根据地理环境、气候特点、人群体质的不同，部分中医学者对疫病病性有“寒湿疫”、“湿疫”、“温热浊毒”等不同的认识，本病的发生发展具有湿、热、毒、瘀、虚共同作用的特点。新冠肺炎重型、危重型的中医基本病机是素体正气亏虚，脏腑功能失调，阴阳气血失衡，复因外感疫毒，湿、热、毒、瘀等内犯机体，疫毒炽盛，正邪激争，正虚邪实，正不胜邪而致病情恶化。因疫毒犯肺，灼伤津液，耗气伤阴，炼津成痰，湿邪化热，乃成干涸燥痰，壅闭肺内，致肺气虚衰，肺失治节，互换清浊功能障碍。一则不能上助心脉以行血气，致心脉阻滞，络损血瘀，津血外渗；二则脏腑气逆，肠腑不通，升降失常；三则肺气不平不能制肝，脾胃受抑，湿浊闭窍。阴损及阳，败坏形体，脏真脏器受损，终致脏竭症（肺衰、脱证、血证、肠痹、心衰、关格、神昏等）。中医治则当以宣肺平喘，利气涤痰，通腑泻肺，化瘀通络，扶正解毒为法[3]。
3.2中医辨治要点
3.2.1疫病初起，邪在膜原，舌苔白腻如积粉，宜开达膜原，辟秽化浊
明代医家吴又可根据瘟疫初起，病变部位在表里分界之膜原，提出温疫初起“邪在膜原”的理论；后世医家薛生白在《湿热病篇》中云：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”，吴鞠通在《温病条辨》中说：“湿热受自口鼻，由膜原直走中道”，与之互参。
新型冠状病毒肺炎疫病初起，邪在膜原，表现为乏力，或身热不扬，或恶寒往来、或咳嗽、或大便稀溏、舌苔白腻如积粉等主要症候，治疗不可以麻黄汤、桂枝汤解表发汗，勉强发汗只能耗气伤阴而热不减；邪不在胃肠，故也不能用下法，下之，则损伤胃气。舌苔白腻如积粉为疫病初起，邪在膜原之辨证要点，此时，宜开达膜原，辟秽化浊，宜达原饮为治，其组方为槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草。
邪在膜原，有九传之变化，主要影响太阳、阳明、少阳诸经。如兼见寒热往来、或口苦、或呕恶者，属邪传少阳，加柴胡15g；如兼见恶寒、四肢酸痛者，属邪传太阳，加羌活15g；如兼见眉棱骨痛、鼻中干燥，属邪传阳明，加葛根15g。
3.2.2 表里分传，气促喘憋，舌苔黄腻，当急症急攻，逐邪为要
新型冠状病毒肺炎如见胸闷气促，或喘憋重症，或发热，或腹胀、或大便干结，或便溏舌苔黄腻或黄白相兼，属疫毒分传表里，渐入于胃，膜原余邪尚存，而舌苔黄腻或黄白相兼为此阶段辨证要点，治宜急症急攻，逐邪为要，予三消汤为治，其组方为槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、柴胡、羌活、葛根、生大黄、甘草。老年患者用酒大黄，加全瓜蒌、莱菔子、葶苈子。
疫毒分传表里，渐入胃肠，肺失肃降，气逆于上，发为胸闷气促，甚至喘憋重症，治宜逐邪为要，只要症见黄苔，在机体正气未虚，津液未伤之时，即可用达原饮加大黄攻下逐疫，实为开门逐贼之治法。下后病未能愈，仍用小承气汤清泄余毒。攻下法主要作用是攻逐病邪，并不专司攻泻结粪，如待大便燥结才用下法，恐邪热已扰营血，易生变证。疫毒邪气伤津液，大便本易燥结，或脾虚便溏之人，在胃肠湿热毒邪熏蒸下，大便粘着稀臭或成型而不燥结，也应采用攻下之法。总之，攻下之法，通便是手段，逐邪是目的。疫病早用下法，而不妄用下法，要根据邪正盛衰，病情缓急，对证用药。
3.2.3热邪散漫，身热不已，大渴大汗，宜辛凉解散
热邪散漫，中结渐开，邪气分离膜原，尚未出表，症见大热、大渴、大汗出，脉洪大者，宜辛凉解散，予白虎汤为治，其组方为生石膏30g、知名15g、粳米10g、甘草6g、生姜6g，若兼大便秘结，加大黄5-10g；口舌干燥，汗多，脉大无力，气阴不足者，加人参、麦冬、芦根、天花粉等。
3.2.4肺之化源欲绝者，须中西协同，扶正驱邪并举，宣肺逐邪并施
疫邪湿毒壅塞于肺，失其宣发之职；疫毒入阳明，腑结不通，肺失肃降，百脉不通，湿、热、毒、瘀互结，秽浊塞窍，胶着于肺，重者可导致肺之化源欲绝，甚至发生喘脱危候。化源欲绝是肺不主气，生气之源衰竭的严重病理变化。症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等，危及生命，病亡率高，及时采取中西医协同综合治疗是救治化源欲绝的重要举措。在及时，正确应用氧疗和机械通气、人工肺的同时，辨证应用清热通腑、泻肺平喘、益气养阴、活血化瘀法，可选用血必净注射液、痰热清注射液、参麦注射液、黄芪注射液、丹参注射液等现代中药制剂救治，方用生脉散合宣白承气汤加减治疗。
3.2.5阴竭阳脱，急当固脱救逆
若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气大伤，甚则引起真阴耗竭；素体阳气不足则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微；若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死亡。
气脱证，症见面色苍白，大汗淋漓，精神萎靡，气短不续，目合口开，二便自遗，舌淡胖，脉细微无力。治宜益气固脱，急投独参汤或参附龙牡汤，常用西洋参100g浓煎，鼻饲。也可用黄芪注射液40-60ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注。
阴脱证，症见面色潮红，身热汗出，口渴喜冷饮，气短，甚或神昏谵语，烦燥不安，肌肤皱折，唇裂齿焦，溺赤溲短，舌质干红，脉细数无力。治宜滋阴增液，养阴固脱，方用生脉散加味。也可用参麦注射液（或生脉注射液）50-100ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注或用等量药液微量泵静脉泵入。
阳明病阳盛于内而阴液脱于外者，宜投大承气汤以急下存阴，制阳盛于内，而阴液脱于外之危象。
阳脱证，症见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，或神志恍惚，气息微弱，小便遗溺，舌质淡润，脉微欲绝。宜益气回阳，救逆固脱，当投参附汤大剂，用附子100g—200g、西洋参50g—100g浓煎，鼻饲，频频灌服。也可用用参附注射液60-100ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注或用等量药液微量泵静脉泵入。
阴阳俱脱者，治以回阳救阴，方用阴阳两救汤，宜联合应用参麦注射液及参附注射液分别静滴。也可宜联合应用参麦注射液及参附注射液。
神昏者，可用清开灵注射液40-60ml或醒脑静注射液20ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注；血瘀者，宜用血必净注射液静脉滴注，亦可用三七总皂苷粉针0.4g或丹红注射液20ml或疏血通注射液（水蛭、地龙提取物）4ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注。
参考文献
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[2]唐彬,李云华,彭映辉.赵淳教授中西医结合救治脓毒症学术经验[J].中国中医急症,2010,19(6):984-985. DOI:10.3969/j.issn.1004-745X.2010.06.05
[3]《病证结合救治急危重症—赵淳学术思想与临床经验集》，北京：中国中医药出版社，2015，
[4]徐思娟,彭再梅.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征发病机制的研究现状与展望[J].中华急诊医学杂杂志,2014,23(10):1179-1182. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.030.
[5]]叶勇,吴英,唐彬.赵淳教授中西医结合救治脓毒性休克经验[J].云南中医学院学报,2012,35(5):49-51. DOI:10.3969/j.issn.1000-2723.2012.05.015.
[6]刘清泉，夏文广，安长青等，中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎作用的思考[J/OL].中国中药杂志. 网络首发2020-02-17.
[7]何淼.脓毒症中医药研究进展[J].中国中医急症,2012,21(4):608-609. DOI:10.3969/j.issn.1004-745X.2012.04.048.
基金项目：云南省科学技术厅“新型冠状病毒感染应急防治”项目
△通讯作者（电子邮箱yeyongkm120@163.com）