许飞1；李兆福1，2；刘维超2；周维践2；彭江云1,2
1 曲靖市第二人民医院/云南中医药大学附属曲靖综合医院；
2 云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文一等奖）
摘要：目的：研究云南地区AS中医证候学规律。方法：采用描述性流行病学中的横断面研究方法，设计AS流行病学调查表，将2019年1月至2020年1月在云南省中医医院、曲靖市中医医院、楚雄州中医医院等20余家医院门诊和住院部就诊，符合AS中西医诊断标准的患者纳入研究，对其证候总体分布，不同病程、年龄段等与AS中医证候构成比进行统计分析。结果：1.云南地区AS中医证候分布规律如下：肾虚寒凝证127例（49.61%）、寒湿痹阻证41例（16.02%）、肝肾亏虚证27例（10.54%）、肾虚湿热证26例（10.15%）、气血亏虚证13例（5.08%）、痰瘀痹阻证14例（5.47%）、寒热错杂证8例（3.13%）；2.在本次研究中男性177例，占69.14%，女性79例，占30.86%，男:女为2.24:1，平均年龄36.14±13.54岁；3.病程、年龄、年龄段与中医证候的比较（P＜0.05），差异具有统计学意义。4.AS患者不同年龄段中医证候分布均以肾虚寒凝证为主要证候，且随着年龄的增加，虚证呈升高趋势。结论：1.AS好发于青年人群，男性发病率高于女性；2.AS中医证候主要以肾虚寒凝证、寒湿痹阻证、肾虚湿热证、肝肾亏虚证居多；3.云南地区AS患者痰瘀痹阻证患者病程较长，其次为肾虚湿热证、肾虚寒凝证、肝肾亏虚证、气血亏虚证、寒湿痹阻证、寒热错杂证。肾虚寒凝证为云南地区AS患者最常见证候，在云南地区针对该证候开展中医药防治AS的理论与临床研究具有重大意义。
关键词：强直性脊柱炎；大偻；中医证候；分布规律
强直性脊柱炎[1](ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱棘突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。病情进展后可发生脊柱畸形和关节强直，本病以患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和（或）晨僵，夜间痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部僵硬明显，但活动后减轻等为主要临床表现。
1 资料与方法
1.1 病例选择
本研究收集2019年1月至2020年1月在云南省中医医院、曲靖市中医医院、楚雄州中医医院等20余家医院门诊和住院部就诊的AS患者256例临床资料，其中男性177例，占69.14%，女性79例，占30.86%。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准（参照2009年ASAS推荐的中轴型脊柱关节炎诊断标准）
起病年龄<45岁和腰背痛≥3月的患者，加上符合下述其中一条标准：
①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；
②HLA-B27阳性加上≥2个下述的SpA特征。
其中影像学提示骶髂关节炎指的是①MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高
度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）。
SpA特征包括：①炎性腰背痛；②关节炎；③肌腱起止点炎；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑧对NSAIDS反应性良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；⑾CRP升高。
1.2.2 中医诊断标准
中医辨证标准主要根据卫生部2002年颁发的《中药新药临床研究指导原则》试行“中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则”、“中药新药治疗痹症的临床研究指导原则”及《实用中医风湿病学》（王承德，沈丕安，胡荫奇主编，人民卫生出版社2009出版）制定。其共有症状为：腰骶部疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵四项。在相关指南及书籍的指导下拟定为：肾虚寒凝证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、肾虚湿热证、气血亏虚证、痰瘀痹阻证、寒热错杂证共7个证型为研究对象。
1.2.3 纳入标准
（1）符合强直性脊柱炎中西医诊断标准。
（2）年龄≥13岁的强直性脊柱炎患者。
（3）能自述其症状体征的患者。
1.2.4 排除标准
（1）不符合上述纳入标准者。
（2）不能自述其症状体征的患者，如：伴精神病的患者、聋哑人等。
（3）非长期居住在云南的患者。
（4）患有类风湿关节炎、银屑病关节炎等风湿类疾病的患者。
2 方法
2.1 调查对象
对昆明市、楚雄彝族自治州、昭通市、曲靖市、腾冲市、玉溪市、大理白族自治州、西双版纳自治州、丽江市、红河哈尼族彝族自治州、保山市、文山壮族苗族自治州、迪庆藏族自治州等26个地区。凡该地区到门诊或住院部求治符合病例入选标准的患者，采用统一的调查标准，统一的问卷《云南地区强直性脊柱炎发病学与中医证候学规律调查表》进行研究。
2.2 统计方法
本次调查结束后，将收集的数据进行汇总、筛选，建立数据库，将所得数据使用SPSS 26.0统计软件进行处理，频率或构成比的比较采用X2检验，各因素与证候的比较关系采用单因素方差分析。P＜0.01表示差异有显著统计学意义，P＜0.05表示差异有统计学意义，P＞0.05表示差异无统计学意义。
3 中医证候总体分布情况
256例AS患者中，肾虚寒凝证127例（49.61%）、寒湿痹阻证41例（16.02%）、肝肾亏虚证27例（10.54%）、肾虚湿热证26例（10.15%）、气血亏虚证13例（5.08%）、痰瘀痹阻证14例（5.47%）、寒热错杂证8例（3.13%）。
表1中医证候分布情况[例(%)]
注：经X2检验，P＜0.05
表2 256例AS患者不同年龄段与中医证候分布情况[例(%)]
注：经X2检验，P＜0.01
表3 256例AS患者不同病程与中医证候分布情况[例(%)]
注：经X2检验，P＞0.05
表4 256例不同地域AS患者与中医证候分布情况[例(%)]
注：经X2检验，P＞0.05
4 讨论
AS归属于中医“痹证”的范畴，历代医家称之为“大偻”、“龟背凤”、“竹节凤”、“肾痹”、“骨痹”、“顽痹”、“背偻”等。《素问·痹论篇》，“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”焦树德教授等主张将其命名为“大偻”作为本病病名比较妥当。“大偻”之名，首见于《素问·生气通天论》曰：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《素问·脉要精微论》云：“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣，腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”等相关论述，AS是由正气亏虚，风寒湿邪侵袭脊柱，致气血运行不畅，痹阻于筋脉所致。《医林改错》提出“痹症有瘀血说”，痹久累及脏腑，以致肝脾肾等脏腑亏虚，气血生化乏源，痰饮、瘀血内停，故而易出现肝肾亏虚、气血亏虚、痰瘀互结、瘀血痹阻等证。
本次调查研究结果显示（见表1），在256例AS患者中，中医证候的分布情况肝肾亏虚证27例（10.54%）、寒热错杂证8例（3.13%）、寒湿痹阻证41例（16.02%）、气血亏虚证13例（5.08%）、肾虚寒凝证127例（49.61%）、肾虚湿热证26例（10.15%）、痰瘀痹阻证14例（5.47%）。由此可见，云南地区AS患者以寒证居多，包括寒湿痹阻证、肾虚寒凝证，本次调查结果显示以虚证居多，实证次之，其中虚证分布频率由高到低排序为：肾虚寒凝证、肝肾亏虚证、肾虚湿热证、气血亏虚证；实证分布频率由高到低排序为：寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、寒热错杂证。
AS是一种好发于青年男性的疾病[2]，汪四海[3]等通过对102例AS患者中医证候的回顾分析显示，男女患病比例为3.4:1；易婷[4]等通过对111例川东北地区AS患者流行病学特征的分析显示，其男女患病比例为2.58:1；马骁[5]等通过对2218例AS患者临床资料的分析，得出男女发病比例为3.28:1。近年来随着人们对该病的不断认识，各地区对于该病的研究也不断深入，由于研究样本及地域等因素的影响，对于男女患病病例的研究各有不同[6，7]。本研究通过对256例AS患者的调查，得出男女发病比例为2.24:1，本研究结果与相关文献研究结果符合，进一步说明男性患者的发病率明显高于女性患者。
有相关研究显示[8]，AS的好发年龄为10~30岁，发病年龄高峰为20~30岁，其中有将近10%的患者幼年发病。本研究结果显示（见表2），AS在各个年龄段均可发病，其发病年龄集中于20~39岁，发病平均年龄36.14±13.54岁。证候与各年龄段的关系总结如下：＜20岁的患者其证候主要是肾虚寒凝证、寒湿痹阻证；20~29岁AS患者其证候主要是寒湿痹阻证、肾虚寒凝证；30~39岁AS患者其证候主要是肾虚寒凝证、气血亏虚证；40~49岁AS患者其证候主要是肾虚寒凝证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证；50~59岁AS患者其证候主要是肾虚寒凝证；≥60岁AS患者其证候主要是肝肾亏虚证。肝肾亏虚证和寒热错杂证、寒湿痹阻证、气血亏虚证、肾虚寒凝证、肾虚湿热证之间的比较均P＜0.01，差异具有显著统计学意义，肝肾亏虚证与痰瘀痹阻证的比较P＜0.05，差异具有统计学意义。通过对以上各年龄段的分析可知，肾虚寒凝证可以出现在任何年龄段，表明AS患者多先天禀赋不足，AS表现出遗传性同样佐证这一观点。随着年龄的不断增加，肝肾亏虚证逐渐增多，此证候的变化与中医基础理论相符合，正如《素问·上古天真论篇》中云：“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。丈夫八岁肾气实，发长齿更……八八则齿发去”《素问·阴阳应象大论》篇曰：“年四十，阴气自半也……”督脉行于人身之背部，为阳脉之海。风为阳邪，易袭阳位，寒湿最易伤阳气。且AS患者禀赋不足，肾督亏虚，风寒湿等邪气易于侵袭，故致气血运行不畅从而出现疼痛。随着年龄的增长，人之脏腑渐衰、气血化生乏源，进而使筋骨关节失于濡养而致痹，故而肝肾亏虚证逐渐增多。从以上对年龄的分析可见，该病好发于青年人群，与相关文献研究相符。
AS患者平均病程为4.23±1.59年（见表3），因AS患者主要是由风寒湿邪侵袭机体，留滞筋脉，致筋脉痹阻而发病，各病程AS患者以肾虚寒凝证、风寒湿痹证为多见。肾督为阳脉之海，最易受寒湿之邪侵犯，风寒湿等邪气侵犯脊柱关节致筋脉痹阻、气血运行不畅而致。病程迁延日久，耗伤人体正气，迁延日久以致气血亏虚，筋骨失于濡养；或久病阳虚，无以推动气血、津液运行，而致瘀血、痰湿内停。故随着病程的不断延长，肝肾亏虚证、气血亏虚证、痰瘀互结证逐渐增多。
根据云南的地理及气候特点，将本次调查所得数据按照滇中、滇东北、滇西北、滇东南、滇西南、滇南进行统计分析（见表4），其中滇中地区主要以肾虚寒凝证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、痰瘀痹阻证居多；滇东北地区主要以肾虚寒凝证、寒湿痹阻证、寒热错杂证居多；滇西北、滇东南、滇西南主要以肾虚寒凝证、寒湿痹阻证居多；滇南主要以肾虚寒凝证、肝肾亏虚证居多。本次研究采用单因素方差分析其结果P＞0.05，其差异无统计学意义。云南地处中国西南，位于云贵高原之上，位于热带和亚热带，其独特的地理位置致研究结果丰富多样，因AS主要是由于肾督亏虚，受外邪侵袭所致，本次研究结果中，地域的不同与证型分布无明显关联，若需进一步了解云南地区AS的分布情况，需扩大样本量再行研究。
致谢：衷心感谢楚雄州中医医院许琳、章丽萍，昭通市中医医院杨博、汪学良，曲靖市中医医院毕翊鹏，腾冲市中医医院郭进正，玉溪市中医医院陈丽，镇雄县中医医院晏光玉，兰坪县中医医院李燕，弥勒市中医医院杜鹃等20余家医院的参研人员对课题的顺利进行给予的极大帮助与支持。
参考文献
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[2]黄烽.强直性脊柱炎[M].北京:人民卫生出版社,2011.8-11.
[3]汪四海,刘健,杨佳,等.102例强直性脊柱炎患者中医证候回顾性研究[J].中医药临床杂志,2011(6):522-524.
[5]马骁.强直性脊柱炎2218例临床资料分析及中医证候研究[D].北京中医药大学,2009.
[4]易婷,王霞,王聃,等.111例川东北地区强直性脊柱炎患者流行病学特征及诊断延误分析[J].成都医学院学报,2018,13(4):38-42.
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