蔡碧波1 杨韵秋2 王雪梅3 指导老师：郑进
1.云南省第一人民医院 昆明理工大学附属医院 2.云南省传染病院 3.云南中医药大学
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文一等奖）
【摘 要】 自2019年底新型冠状病毒肺炎疫情爆发于湖北省武汉市，并迅速波及中国各省市级，世界多国。我国相关部门陆续出台政策，该病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施，按照中央应对疫情工作部署要求，坚持中西医结合，进一步做好新型冠状病毒感染肺炎的中医防控工作。在以郑进教授为首的专家团队通过会诊近30例感染患者进行临床观察和治疗，总结了一些经验。在诊治过程中我们发现患者在随诊治疗过程中出现的一些症状可能导致延迟患者的病情延绵，但通过中医药的协同治疗可促进患者康复，现将麻辛附子汤加减促进新型冠状病毒患者恢复治疗病案分享如下，以飨同道。
【关键词】 麻辛附子汤; 新型冠状病毒肺炎;疫病；中西医协同治疗
自2019年12月新型冠状病毒肺炎疫情爆发于湖北省武汉市，并迅速波及中国各省市级，世界多国。我国相关部门陆续出台政策，该病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施，按照中央应对疫情工作部署要求，坚持中西医结合，进一步做好新型冠状病毒感染肺炎的中医防控工作。根据疫情的发展卫生管理部门连续发布了七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）》，强化中西医联合会诊制度，使中医药及早、全程深入地参与新型冠状病毒的防控。我省各市及地州相继推出了一系列中医药防治方案，在以郑进教授为首的专家团队通过会诊近30例感染患者进行临床观察和治疗，总结了一些经验，对本病逐渐形成了一些粗浅认识：基于其发病特点、临床表现等方面，初步考虑其病机属性（寒、湿、瘀、毒）与非典肺炎、甲型流感、禽流感（热毒偏盛）有明显不同，潜伏期相对较长，疾病的进展速度（重症化趋势）相对缓慢，且治愈患者其病毒核酸阳性阴转时间亦显得过长，病程延绵。在诊治过程中我们发现患者在随诊治疗过程中出现的一些症状可能导致延迟患者的病情延绵，但通过中医药的协同治疗促进患者康复，现将麻辛附子汤加减促进新型冠状病毒患者恢复治疗病案分享如下，以飨同道。
１ 新型冠状病毒的认识
《素问遗篇》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，提出“五疫”的概念。《伤寒论》序中记载：“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。由此可推断伤寒非普通外感伤寒，应属 “寒性疫病”。隋·巢元方《诸病源候论·疫疠病诸候》中认为疫病“皆有一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散……病无长少，率皆相似……故云疫疠病”。明·吴又可《温疫论》认为“病疫之由，昔以为非其时有其气……余论则不然……伤寒与中暑，感天地之常气，疫者感天地之疠气。”，有云“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”。吴又可明确提出疠气是瘟疫的发病原因，而不仅是“非其时而有其气”。
《方案》明确指出新型冠状病毒肺炎，发起源地是武汉，发病急剧，病情险恶变化多端，传染性强，短时间内蔓延多个地区，感染人群无论性别、老幼青壮普遍易感，属于中医“疫病”范畴。结合病发起源地的气候特点和患者临床表现，其病因是以感受以湿邪为基本属性的疫戾之气。湿邪的特点为重浊粘滞，易伤阳气，阻遏气机，湿邪滞留，病邪缠绵难愈。从感邪途径：由口鼻而入，直中肺脏，旁涉三焦，逆传心包。
临床上新型冠状病毒肺炎早期症状主要为发热，多为高烧，干咳、乏力等，并逐渐出现气短、呼吸困难，大便稀溏等。新冠肺炎的 CT 检查是其临床诊断的重要依据，根据目前病例报告的结果，胸部 CT 主要表现为多叶段磨玻璃间质性改变，且进展迅速，严重时呈“白肺”。肺部感染若累及肺间质，高度提示病毒性肺炎，也是此次新冠肺炎的主要影像学特点。
２ 临床治疗
参考了国家拟定七版的《方案》，总结出以下治疗：
2.1 西医治疗：
2.1.1一般治疗 加强对症支持治疗，保证充分热能量；卧床休息，注意水、电解质平衡，维持体内内环境稳定；同时密切监测生命体征（心率、指脉氧饱和度、呼吸频率、血压）等。及时给予有效的氧疗措施，包括鼻导管吸氧、面罩给氧和经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。
2.1.2 药物治疗 在疫情中未发现有证据支持的治疗和预防新型冠状病毒的特效药物。在临床中参考《方案》运用以下药物：
A.抗病毒治疗：雾化吸入 α－干扰素以提高患者呼吸道黏膜的病毒清除；给予口服的四个药物（洛匹那韦/利托那韦，利巴韦林，氯喹，阿比多尔）。
B.抗菌素治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。
C.糖皮质激素 对于病程进展快（氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速，机体炎症反应过度激活状态）或重症患者，可根据病情严重程度酌情使用糖皮质激素甲泼尼龙，以减轻炎症对肺的损伤。
D.康复患者血清 在后期的治疗中有少部分患者使用康复患者血清，促进病情的恢复。
E.配合基础疾病的治疗。在接触近30例的新冠患者中，我们发现在治疗过程中需要密切关注基础病的治疗。
2.2中医药的治疗
两千多年以来，中医药在在治疗瘟疫相斗争的过程中，总结出温病学完整系统的理论，积累了大量的经验。吴又可在《瘟疫论》中认为瘟疫是感戾气而致病，其气暴虐，发病急，病情重。故在治疗上强调“客邪贵乎早逐”。特别是在疫症早期，人体中“气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病不至危殆，投剂不治掣肘，愈后亦于平复”。 结合疫病起源地的气候特点和患者临床表现，其病性与“湿”关联，病位主要在肺。肺为娇脏，疫邪所伤，肺卫郁闭或与疫邪交争而出现发热、恶寒、肌肉酸痛，肺气上逆而表现为咳嗽咳痰，损伤阴液则口干咽燥；脾恶湿，受疫邪所犯，脾为湿困，脾胃升降失调，而症见纳差、呕吐、便溏和腹泻；累及肺卫、脾胃，还可引起头痛、胸闷，腰酸等。正如吴又可《温疫论》所云“夫疫之传有九……继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳”。故在治疗中“逐邪为第一要义”，尽早使用中医药治疗，治以宣肺祛湿透邪贯穿治疗始终，重视兼症防传变。结合患者病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照根据国家发布的多版新型冠状病毒感染的肺炎中医药的方案进行辨证论治，总结如下：
２．2．１ 医学观察期 患者见乏力伴胃肠不适或乏力伴发热。推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）、连花清瘟胶囊（颗粒）。
２．2．２ 临床治疗期 (确诊病例)
２．2．２.1 清肺排毒汤
适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。
处方：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。
2.2.2.2轻型
(1)寒湿郁肺证
临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。
推荐处方：生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。
(2)湿热蕴肺证
临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。
推荐处方：槟榔10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。
2.2.2.3 普通型
(1)湿毒郁肺证
临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。
推荐处方：生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。
2)寒湿阻肺证
临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。
推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。
2.2.2.4重型
(1)疫毒闭肺证
临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。
推荐处方：化湿败毒方
基础方剂：生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。
(2)气营两燔证
临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。
推荐处方：生石膏30～60g(先煎)、知母30g、生地30～60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。
2.2.2.5 危重型
内闭外脱证
临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方：人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5～10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5～10g和芒硝5～10g。
也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。
2.2.2.6 恢复期
(1)肺脾气虚证
临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖，苔白腻。
推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、炒白术10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。
(2)气阴两虚证
临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。
推荐处方：南北沙参各10g、麦冬15g、西洋参6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、 生甘草6g。
3.临床体会
自2020年1月25日到2020年5月1日随郑进教授到云南省传染病医院会诊病人30人，其中重症9人，普通型10人，轻型8人，核酸阳性3人。网络会诊曲靖患者普通型5人。在整个治疗过程中根据患者的问诊、舌诊，参考国家及云南省关于治疗新型冠状病毒型肺炎的中医药治疗方案，对所有患者进行中医药治疗全覆盖。
此次新冠肺炎的发生属于中医之疫病范畴。从中医疫病理论认为疫毒属于毒邪，流行性很强。《温病条辨》中言“疫者，疠气流行，多兼秽浊。”“五疫之至,皆相染易。”“避其毒气，天牝从来。”戾气伤人由口鼻进入，致病渠道不一样，必然先伤肺气。故此病一开始多数患者出现发热、咳嗽、喘促等肺卫症状。又因“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”肺胃经脉是相通，肺与大肠是相互表里，在疾病的病变过程中，部分患者出现胸闷、泛恶、欲呕，甚至于大便溏泻等的胃肠道的症状；随着疾病的进一步发展，会出现邪陷心包等危级重症。因此在治疗中以是祛秽排毒为首要治法。诚如《温热暑疫全书》所言：“邪既入，则以逐秽为第一义”。由于疫毒具有毒烈性，容易损伤人正气，治疗过程都要注意顾护正气，在祛邪的同时随证加入扶正的相关药物。“谨守病机，各司其属。”
新冠肺炎目前还有没有特效药物治疗，西医在治疗上主要是以快速改善临床症状，对症处理为主。而中医则根据发病起源地的气候特点和患者临床表现，认为疫情的病性属寒湿，病位在肺胃大肠，针对病邪在肺，宣肺排毒；邪在中焦胃肠，健脾化湿，通腑排毒；病机初见端倪即可采取措施，用药先于病机病势，以阻止传变，防范其他脏器的损伤。
郑进教授在治疗疾病时强调整体辩证的重要性，“我们治疗的是生病的人”，而不是人生的病”。在治疗祛除湿邪的同时辅以扶正。此次在中西医协同治疗的同时发挥出中医药的优势特色。现将麻辛附子汤加减促进新型冠状病毒患者恢复治疗病案分享如下。
4.病案分享
患者孙某某；女；42岁；曲靖人；患者在武汉生活10年。既往有脑血管病史多年。1月17驾车从武汉回曲靖，18号到。随后出现头疼，咳嗽，为阵发性非刺激性咳嗽，咳少许白色黏痰；无咯血及痰中带血，无发热、心悸、胸痛胸闷气促、呼吸困难，自服“三九感冒林颗粒，感冒清热颗粒”，病情无好转，欲23号到当地医院就诊，肺部CT提示，左肺上叶、下舌段及双肺下叶，胸膜下区散在病变，多考虑感染，1月24日复查与1月23号对比，双肺散在病变较前增多增大，通过当地疾控采样呼吸道分泌物，病毒核酸阳性确诊，在当地给予“克力之、干扰素、利巴韦林”抗病毒及激素治疗后复查。2月6复查CT：肺部多发病灶，部分吸收。患者仍有咳嗽咳痰，可白色粘痰，偶有胸痛，偶有头痛。痰（+）3次，患者症状逐渐减轻。2月7日以1.新冠肺炎普通型 2.呼吸性碱中毒并乳酸中度 3.中度贫血 4.肝损伤5.细菌性肺炎转上级医院治疗。住院时见阵发性咳嗽，咯痰，痰少，色白，粘，偶有头痛，精神欠佳，纳差、二便正常，氧饱97%，双肺呼吸音粗。 2月8复查CT：较1-24日病变范围扩大，部分纤维化改变；理化检查:乳酸高，中度贫血83，红细胞2.3;轻度肝功异常，肺炎支原体弱阳性。西医治疗：抗病毒(阿比洛尔、干扰素)及莫西沙星、抗真菌（复康唑）治疗、保肝、纠正贫血，抗纤维化治疗。2月9日中医以辩证肺脾气虚，治以补益肺脾，健脾利湿，宣通肺络为主。2月14各症状明显改善，肺及肝功及贫血改善；复查CT：较前改善；2月14日咽拭子（+）；痰（+）；后多次复查咽拭子（+）；痰（+）；2月19日咽拭子（-）；痰（+）2月21复CT：较16日无改善。2月18日换抗病毒药：磷酸氯奎。
22日郑进教授会诊时见患者：咳嗽、咯少许黄白色粘痰，无咽干，无咽痒，无口苦、口干，不欲饮，无腹胀、纳差；眠差；大便、小便正常，舌淡偏胖大，有齿痕，苔厚腻
病机：寒湿郁闭肺气；
病位：肺胃；
治则：温肺化湿
方药：麻辛附子汤加减
麻黄10 细辛10 附片30 干姜15
苍术15 厚朴15 薏苡仁30 桂枝10
草果10 藿香20 炒黄芩15 桑白皮15
金荞麦20
2-26主管医生回复：22号核酸检测咽拭子、痰都是阴性的。24号复查咽拭子：阴性，痰：阳性。肺部CT检查（2月22日）：双肺实变较2月18日片病变有所吸收，部分病灶密度较前稍变淡（转归期），患者情绪急躁，舌红边尖更红
22号核酸检测第一次双阴，24日复查痰检单阳。24日复诊，患者咳嗽，咳痰明显减轻，感咽干痒，口苦，眠差，食欲不振，舌边尖红。综合现症，在郑教授会诊方中加入芦根20g，焦三仙各15g，金荞麦20g，减去附子。
26号核酸复查双阴，诸症好转，胸部CT病灶明显吸收，27日出院
5.讨论：
郑进教授认为患者初起因感受疫区寒湿之邪。从中医的角度来看湿邪本缠绵难愈，长时间的输液，人为增加体内的水液，加重五脏六腑对津液的运行；抗生素、抗病毒多为寒凉之品，易伤脾胃之阳，导致水湿津液舒布异常；激素的用量过大或运用时间太长，易损伤人体阳气。从西医的角度看，长时间的激素使用导致菌群失调，真菌的感染或肺纤维化过早的出现；抗病毒药物的长期使用影响肝功能，对酶、胆红素的影响较大；长期输液会加重心脏的负担，肾脏的代谢。所以在治疗过程中患者逐渐出现如腹胀、腹泻或大便次数多，大便稀溏，纳差等诸症为脾虚湿胜的表现。患者本受寒湿之疫邪所侵犯，表邪未解，又通过输液、抗生素、抗病毒及激素等药物长时间治疗，损伤元阳，郁闭肺气，阻遏脾阳，影响其肺的气化和脾的运化功能，加重患者体内因阳气不足，湿邪侵犯，出现典型的寒湿郁肺的厚腻舌像。郁久化热，寒热错杂。故现用的麻辛附子汤来加减。
麻辛附子汤，《伤寒论》（汉•张仲景）助阳解表代表方；本方是为素体阳虚，复感风寒之证而设。方选麻辛附子汤娶妻温阳散寒之意，单重用附子及细辛。麻黄行表以开泄皮毛，逐邪于外，散寒宣肺；附子温里以振奋阳气，鼓邪达外。细辛归肺、肾二经， 芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里，三药合用则具宣上温下、开窍启闭之功。配伍干姜，取附子干姜汤之意，温中散寒以回脾胃之阳，协助附子暖下以复肝肾之阳；配伍苍术、厚朴、薏苡仁、草果、藿香，取《太平惠民和剂局方》中治疗瘴疫时气中焦湿胜行气化湿通腑之意；湿邪郁久化热，上扰于肺，故予黄芩、桑白皮、金荞麦清肺热化痰，桂枝，此为以表里同治之方，易作上下同治之剂。
6.总结
郑进教授认为在临床上联合西医共同治疗急重症时，除了要从患者繁琐的主诉、凌乱的症状中找出病症的主要矛盾，还需要参考西医的治疗。我们发现运用抗生素及激素的患者会因使用量的多少和使用时间的长短，出现不同程度的舌苔厚腻，舌体胖大边间有齿痕；输液过多的患者会出现不思饮食，纳差，神疲乏力，倦怠等。这就需要我们在辨病的同时还要把其他治疗带来的脏腑功能、津液输布异常、阻碍阳气等作为病机通过识辨、取舍，仔细揆度，抓住主要矛盾，分清标本缓急，才有助于中西医协同治疗提高临床疗效。