彭江云教授辨治强直性脊柱炎学术经验荟萃

　　刘念1 王伟强1 尹飞1 杨小黎1  彭江云2△

　　（1云南中医药大学，云南 昆明 650500；2△云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）

（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文二等奖）

　　强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis,AS）相当于中医学“大偻”“肾痹”“背偻”等[1]，是一种以中轴、外周关节受累为主的慢性自身免疫性疾病。本病病因不明确，尚无法根治，病至后期出现关节融合、强直，脊柱呈竹节样改变，造成人体畸形、残疾[2-3]。流行病学调查显示我国AS总体患病率在0.3%左右[4]，患病群体达4000万。另有研究报道本病确诊后5年内的致残率约4%，确诊45年后其致残率高达50％[5]，这使患者饱受身心折磨的同时也给患者家属及社会带来了沉重的负担。

　　彭江云，教授，博士生导师，全国第六批名老中医学术经验继承工作指导老师，云岭名医、云南省名中医。师从于吴佩衡扶阳学术流派第二代传承人、全国第二批名老中医学术经验继承工作指导老师吴生元教授。从事医疗、教育工作30多年来，不断精研各家医理，形成了“基于内经，承于伤寒，师于扶阳”的学术特色，对于AS诊治总结出独特的辨治经验，临证疗效显著。

　　1.病因病机—肝肾不足、督虚邪踞

　　督脉为一身阳脉之海总司一身阳气。《素问•生气通天论》：“阳者卫外而为固也。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”认为阳虚卫外失固，风寒湿邪趁虚侵犯肌腠内舍于肾而发病。《素问·骨空论》 ：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”提出本病病位在督脉。《诸病源候论·背偻候》：“肝主筋而藏血……若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻，亦可由督脉虚，精髓不充，或中湿邪所致。”主张肝肾亏虚，督亏髓少，风寒外受，气血凝滞致病。

　　彭江云教授受“阳虚邪凑”“三因致痹”“肾虚督亏”理论的影响，结合30余年的临证经验，提出AS“肝肾不足、督虚邪踞”病机说，认为先天禀赋薄弱、督脉亏虚为发病之本，其中又以肾督阳气亏虚为要。肾督阳气亏虚，一则不能推动脏腑功能正常运行，化生精髓充实督脉，使督脉空虚，邪有所踞；二则温煦气化不行，寒湿痰浊阴邪内生，盘踞督脉；再则无法御邪于外，风寒湿热乘虚内侵痹阻督脉，气血不行，不通则痛。久病郁热内生、气血暗耗、肝肾愈亏、瘀血痹阻、寒热并见。虚实相参，病情循环往复，骨骱失荣失通，筋脉挛急，最终导致腰脊强直畸形。

　　2.辨治特色

　　2.1首抓主症，病证结合

　　AS症状错综复杂。彭江云教授认为本病的辨病要点为“腰脊疼痛、僵硬、强直、活动不利”。同时根据寒热偏胜、疼痛性质、汗出与否、饮食喜好、渴或不渴、精神状态、舌脉、二便等次要症状四诊合参辨明证候。

　　2.2辨治原则—强督驱邪

　　“肝肾不足、督虚邪踞”是AS的基本病因病机。肾主骨生髓充督，乙癸同源，肾督充则肝木得养。因此，AS治疗以“强督驱邪”为总纲，以“温、通、补”立法，视感邪之所异，邪正之盛衰分别从八证论治，力求达到“督充邪去”的目的。

　　2.2.1肾虚寒凝证

　　彭江云教授认为肾虚寒凝证是AS最常见的证型，贯穿病程始终[6]。肾阳为一身阳气之本，督脉为一身阳气之海，肾督阳气不足，阴寒内盛盘踞督脉为患。临证以“腰脊拘急疼痛、痛引颈项，遇寒加重、得温可缓、畏寒肢凉、小便清长、大便稀溏、舌淡、苔白、脉沉细”为要点。治法：从温肾助阳、散寒通络，方选附子桂枝汤加减。

　　附子桂枝汤是由《伤寒论》桂枝附子汤化裁而来，方中以附子入下焦而暖肾，补垂绝之火种[7]，与桂枝汤相合增其散寒温通之力。配伍炙麻黄、细辛、川芎散寒除湿、宣通玄府，羌活、独活、海风藤、海桐皮、生姜宣散一身上中下之寒湿，淫羊藿、杜仲、狗脊、补骨脂益肾生髓，茯苓、薏苡仁健脾除湿，大枣、甘草益气补中，固护后天。

　　2.2.2肾虚湿热证

　　AS多因寒湿邪为患，但肾督亏虚又感湿热之邪或久病寒湿郁而化热者亦不少见。热为阳邪，其性急迫，邪热入侵与气血搏结，筋脉拘急而造成剧烈疼痛[8]。临证以“腰脊疼痛酸重、发热喜凉、怕热、心烦、口渴或不渴、小便黄、大便干结、舌红苔黄、脉滑数或细数”为辨证要点，治法：益肾强督、清热除湿，方以补肾清热治尪汤。

　　方中生地、熟地同用滋肾益精、凉血行血，知母、黄柏入下焦清相火之热、苦寒坚阴，赤芍、白芍清热凉血活络，苍术健脾燥湿，薏苡仁、茯苓淡渗利小便，寓通阳化湿之意，僵蚕清热搜风剔络，威灵仙祛风清热、除湿通络，配伍甘温之狗脊、杜仲、怀牛膝补益肝肾又可佐制寒凉败胃之弊，炙甘草调和诸药、护胃安中。

　　2.2.3肾虚血瘀证

　　本证因先天不足加之久病瘀血内生，留着督脉所致。临证以“腰脊痛如针刺、夜间痛甚、僵硬强直、麻木、畏寒乏力、眠差、舌质紫暗、苔白、脉弦涩”为辨证要点。治法：益肾活血、祛瘀通络，以强脊方治之。

　　强脊方为《伤寒论》附子桂枝汤合《医林改错》之身痛逐瘀汤化裁而来[9]。附子桂枝汤益肾通阳，身痛逐瘀汤活血祛瘀、通经止痛。用于肾督亏虚瘀血内结者疗效颇佳。然组方中含有较多祛风除湿、活血化瘀药，其药性峻猛，攻伐脾胃，故当中病即止，不可多服久服。

　　2.2.4风寒湿痹证

　　本证多因素体阳虚、卫外不固，风寒湿邪气侵袭机体，痹阻经络肢节所致。临证以“腰脊四肢酸重疼痛、痛无定处，畏风寒而喜暖、有汗或无汗、舌淡苔白、脉浮紧或弦紧”为辨证要点。治法：祛风散寒、除湿通络。若寒湿偏甚，无汗、恶寒，病位在颈项上肢者，方选柴葛桂枝汤；风湿偏甚，汗出、怕风，病势缓者以玉屏风桂枝汤治之。

　　柴葛桂枝汤是以桂枝汤加柴胡、葛根、炙麻黄、细辛、川芎化裁而来，方中桂枝汤擅祛太阳经之风寒湿邪，又可调和营卫、护胃安中；葛根善走阳明、解肌疏筋；柴胡畅达少阳枢机以助驱邪，桂、葛、柴三味药相配并走三阳祛在表之风寒湿邪。炙麻黄、细辛、川芎增祛风散寒除湿通络之力。玉屏风桂枝汤由玉屏风散与桂枝汤组方化裁而成，玉屏风散益气实卫，桂枝汤解肌疏风散寒，配伍炙麻黄、细辛、川芎祛风除湿、通络止痛，羌活、独活分别引药至周身，逐周身风寒湿邪。

　　2.2.5上热下寒证

　　本证因下元阳虚，阴寒内盛，迫使虚阳僭越于上（外）而成。临证以“腰脊灼热疼痛、遇寒加重，或腰脊发凉却怕热，口不渴或渴欲热饮而不多、目赤、口疮、小便清长、大便稀溏、舌淡质嫩苔薄白或罩黄、脉沉细或虚浮”为要。治法：清上温下、引火归元。方选潜阳封髓丹。

　　潜阳封髓丹由郑钦安所著《医理真传》中潜阳丹与封髓丹二方合方化裁而来，方中黄柏[10]味苦入心、性寒入肾、色黄入脾，调和水火之枢纽，砂仁辛温、纳五脏之气归肾，龟甲甘寒滋阴潜阳，补骨脂、骨碎补温肾助阳，肉桂引火归元，细辛交通心肾、开阴阳之道路，大枣、甘草补脾和中、补土伏火，诸药配伍抓住“阴盛于下，虚阳僭越于上（外）”之关键，温散阴寒，潜复外越之虚阳，症结自然而解。

　　2.2.6气血亏虚证

　　AS缠绵难愈，久病耗气伤血，正虚邪恋。临证以“腰脊沉重、神疲乏力、面色少华、唇甲色淡、心悸、气短、眠差、舌淡苔薄白、脉细弱”为辨证要点。治法：益气养血、舒筋和络，以补中桂枝汤为主方。

　　补中桂枝汤是由补中益气汤与桂枝汤两方相合而成。补中益气汤补气生血，恐正虚邪滞，故以桂枝汤调和营卫、扶正御邪，配伍羌活、独活、细辛宣痹通络。全方扶正为主、驱邪为辅，补虚而不碍邪，御邪而不伤正。

　　2.2.7肝肾亏虚证

　　乙癸同源，精血互生，肾水充足，肝木得养，水竭则木枯。肾主骨生髓充督，肝主筋藏血，肾虚则骨枯髓空，肝虚则血少筋急，久则脊柱强直畸形、挛缩。临证以“腰脊伛偻、腰膝酸软、头晕耳鸣、倦怠乏力，或畏寒怕风、或潮热盗汗、舌红少苔、脉细”为辨证要点。治法：补益肝肾、强筋健骨，代表方药为骨痹方。

　　骨痹方由彭江云教授在独活寄生汤的基础上化裁而来，方中以独活寄生汤补肝肾，强筋骨，配以生姜、大枣、甘草补脾和中，诸药相伍，先天后天并治，肝肾精血同补。若偏于肾阳不足者可用右归丸。

　　2.2.8肝胃郁热证

　　“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”[11]。久病多郁，郁则脏腑失和，且AS病程缠绵反复，尚无法治愈，身体和经济的负担往往会给患者和家属造成巨大的心理压力，久则肝气郁结，郁热内生，克伐脾（胃）土，变生肝胃郁热证。临证以“腰脊疼痛、发热、烦躁、胸闷、口苦、咽干、纳呆、腹胀、反酸、烧心、大便溏结不调、舌红、苔薄黄、脉细弦”为要点。治法：疏肝解郁、清热和胃，以小柴胡汤合丹栀逍遥散治之。

　　小柴胡汤和解少阳，运转枢机，畅达周身上下、内外气机；丹栀逍遥散清解郁热，调和肝脾。两方合用，通达气机、疏肝和胃，体现了彭江云教授身心同治的思想，提供了“从郁治偻”的思路。

　　2.3用药特色

　　2.3.1扶正驱邪并治，扶阳存阴并举

　　《内经》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿不彰，故天运当以日光明。”彭江云教授作为吴氏扶阳学术流派的第三代代表性传承人，重视阳气阳、扶助阳气是辨治疾病的第一准则，但扶阳并非堆砌一派辛温大热之品。肾为水脏，内寓元阴元阳，阴阳皆为人身立命之根，任何一方偏颇都会导致阴阳离决、元真耗散。温扶阳气的同时谨记益阴存津，使阳得阴制而不亢，阴得阳助而不滞，阴阳相生，气血融通，此乃扶阳之义。基于这一理论指导，彭江云教授在治疗AS寒湿证时除了运用桂、附、麻、辛等辛温助阳药物时，往往佐以知母、芍药、地黄等养阴药物防止燥热劫阴。治疗湿热证时，除运用知母、黄柏、薏苡仁、茯苓等清热利湿药物时常佐以芍药、生地黄等养阴而不滋腻的药物防止苦寒渗利伤阴，以淫羊藿、杜仲等温热药物通阳化气，防止苦寒阴柔之品有阻碍阳气宣通。

　　2.3.2善用附子，活用药对

　　附子，辛、甘、大热，有毒，归心、肾、脾经，有补命门真火，回阳救逆，驱风寒湿邪气之功。《本草蒙筌》“附子，其气亲下，补下焦阳虚……宜其通经络，利关节，寻蹊达径，而直抵病所也”。彭江云教授秉承吴氏治学，临证善用附子猛起沉疴。认为凡是“诸寒引痛、易感风寒，甚至或形寒怕冷，手足厥逆、恶寒蜷卧、喜暖向阳，多重衣被，口润不渴或渴喜热饮而不多，舌淡或兼夹青色，苔白滑或白腻，脉象多见沉、迟、细、弱、虚、紧等只要符合阳虚阴寒者均可使用附子治疗”[12]。根据阳虚阴寒之轻重，附子剂量多用30—100g，煎煮附子时必须全程使用热水，万不可遇冷，若用30g则先煎1h左右，100g则需先煎3h，以一戳即烂、口尝至无麻为度，用高压锅煎煮则可适当缩短时间。

　　AS发病部位因感邪的不同而各有所异，彭江云教授临证多用“引经”药以求药达病所。如痛在上肢者加羌活、秦艽、威灵仙，痛在下肢者加独活、怀牛膝、透骨草，痛在腰背者加杜仲、狗脊、补骨脂、骨碎补。视兼证的不同也各有相应的药对加减[13]，如寒湿在表以麻黄、川芎、细辛散寒除湿，在里者以茯苓、石菖蒲、白豆蔻、薏苡仁酌情加减燥湿行气、健脾护胃，表虚汗多者加浮小麦、倒提壶、糯稻根固表敛汗，眠差者加远志、酸枣仁、首乌藤养心安神，头痛者用川芎、细辛、白芷疏风活血通窍，目干者加青葙子、密蒙花清肝明目，反酸者加海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，小便清长着加黄芪、金樱子固精缩尿等。

　　3.结语

　　彭江云教授认为AS症状错综复杂，但其病机总离不“肝肾不足、督虚邪踞”。治疗主张首抓主症，病证结合，以“强督驱邪”为总纲，从“温、通、补”立法分证论治。临证用药重视扶正与驱邪并治、扶阳与存津并举，善用附子、活用药对为特色。同时强调AS作为慢性、高致残性疾病，常给患者及其家庭带来沉重的精神负担，对此类患者还需强调身心同治，在予药物治疗同时切不可忽视心理疏导的重要性，对于提高AS的临床疗效大有裨益。

　　【参考文献】

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