李晨曦[1]，秦国政
（1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；.云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文二等奖）
中医淋症是指以尿频、尿急、排尿障碍或涩痛、淋沥不尽为主要症状的疾病，与西医急、慢性尿路感染、尿路结石、膀胱炎等相类似。淋症又分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种。中医淋症（泌尿系感染）可发生于各类人群，女性由于生殖解剖结构的特异性，比男性更容易感染，女性淋症感染概率约为男性的10倍。据调查结果显示，我国淋症的发生率为 0.91%，已婚女性发病率约5%，60岁以上女性发病率高达10%~20%[1]，成为主要影响我国中老年女性健康、生活质量的疾病之一。
中老年女性由于体质较弱，正气不充，免疫力下降，所患淋症多属气淋、劳淋。中医认为，淋症的发生与以下因素有关，如先天因素、房事过度、久病劳倦、毒邪侵袭、阴器损伤等。病机可分为以下几种：先天禀赋不足，后天失于调养；房事过度，致使肾精亏虚；接触不洁之物，引起感染；手淫或其他因素，导致生殖器损伤；年老体衰，肾藏精不足。西医学对于淋症的治疗主要采用抗生素抗炎治疗，如青霉素的药物、大环内酯类的抗生素、硝基呋喃类的抗生素等，但效果欠佳，副作用大，且容易反复。由于近年来国民对于抗生素使用泛滥，引起体内菌群紊乱及多样性降低，导致人体免疫力降低；同时，机体耐药性增加导致长期服用疗效不显著。因此，从中医中药出发，寻找安全有效的治疗方法是当前研究的必然趋势。
1.基于脾肾同调理论治疗中老年女性淋症的理论基础
脾肾同调理论是基于秦国政教授灵活运用中医理论治疗各种迁延不愈的淋症患者总结出的诊疗经验。中老年女性反复尿频、尿急、尿路感染病位在肾和膀胱，病机主要责之于脾肾不足，同时湿热之邪蕴结下焦，治疗上应重视调补脾肾，促进先后天相互滋生,同时兼顾攻伐湿热邪毒。
1.1肾气不足、膀胱失约是发病基础
中医认为，肾藏精，为人体诸脏阴阳之根本。《黄帝内经》中记载[2]：“女子六七，三阳脉衰於上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”中老年人处于衰老期，天癸渐竭，内脏机能衰减，体质下降（表现为精气神不足、阴阳失调、经络循环障碍、代谢缓慢、气血运行不畅等），是引起中老年女性疾病多发、迁延难愈的根本原因。《素问·灵兰秘典论》曰[3]：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱位居下焦，是三焦水液汇集之处，贮尿和排尿是膀胱的基本功能，当膀胱中的水液储存至一定程度时，可通过气化作用排出体外。《素问》：“肾者水藏，主津液”，肾脏的蒸腾气化作用及主水功能调节着体内水液代谢。膀胱之气化依赖肾之气化,膀胱之开阖依赖肾之开阖,肾与膀胱相合，中医内科常见水肿、癃闭、淋证、关格等病证,多从肾与膀胱相兼治疗[4]。肾足少阴之脉与膀胱足太阳之脉相表里，膀胱为藏津液之腑，肾气主调节水液代谢之脏，膀胱功能的正常与否与肾的蒸腾气化作用密不可分[5]。膀胱的贮尿和排尿功能正常，有赖于肾气与膀胱之气两者的协同作用，肾气主上升，膀胱之气主下降。若肾气亏虚，固摄无权，膀胱失约，气化功能异常，会导致排尿功能失常，小便清长，尿频数，或滴沥不尽，甚则遗尿[6]。
故本病反复发作与肾和膀胱的功能有密切的关系。淋症长期反复迁延不愈者中，多为已婚女性。其中，以中老年女性患者居多。中医认为久病必虚、久病及肾，中老年人脏腑功能减弱，正气衰减，容易引起肾气不足。故临床中重视固护先天之本有助于疾病的转归及愈合。
1.2中气不足、脾失健运是重要因素
脾胃为后天之本，气血化生之源。李东垣《脾胃论》中提到[7]：“百病皆由脾胃衰而生也”，中气不足，则清气不升，浊阴不降。人体生命活动的正常运行，依赖于脾胃所运化的水谷精微和津液的滋养。脾脏功能的正常，直接影响其它四脏精气的充盈。《金匮要略》曰[8]：“四季脾旺不受邪”。在日常生活中应注意固护中气，脾气充实，运化功能旺盛，中气盛，不易受邪气干扰;反之，中气不足、脾失健运易导致其它脏腑濡养不足，整体表现气血亏虚，脏腑机能减弱，抵抗力下降，人易生病。中老年女性由于脏腑功能下降，脾胃功能减弱，导致中气不足、脾失健运是淋症发生及反复迁延不愈的重要原因，故在临床治疗中应抓住调养后天之本这个关键点。
1.3热毒炽盛，蕴结膀胱为发病之标
《丹溪心法·淋》中记载：“淋有五，皆属乎热”。《诸病源候论·淋病诸候》认为：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，下焦热毒炽盛、迁延不愈是淋症形成的直接原因。病机是由外感六淫、饮食不节、情志失和、房劳过度等因素导致湿热邪毒内生，下注膀胱，引起膀胱气化失司，而致本病的发生；外邪侵袭中焦，脾胃运化功能失常也可导致湿热邪毒的产生。淋症初期，湿热邪毒蓄积于膀胱，引起膀胱气化不利，水液代谢紊乱，可见小便频数、淋沥不尽、小腹胀痛；或肝经热盛，湿热之邪下注膀胱，膀胱气化失司，导致小便不利；或心经热邪亢盛，心与小肠相表里，心经热邪下移小肠，损及膀胱血络，致使小便艰涩刺痛；发病后期，耗伤肾气肾阴，肾气阴两虚，阴损及阳，阴阳俱虚[1]。因此，在重视补益脾、肾的同时，注意联合使用清热解毒、通淋利小便之药。
2.补中丸合缩泉丸加味方与中老年女性淋症
2.1补中丸合缩尿丸加味方方解
补中丸合缩泉丸加味方是云南省名中医秦国政教授基于脾肾同调理论治疗中老年女性淋症的经验方。全方由炙黄芪30g、炒杜仲30g、炒白术30g、太子参30g、炙升麻10g、炒柴胡10g、当归15g、山药15g、乌药10g、炒益智仁10g、连翘10g、白茅根30g、灯芯草10g、陈皮10g、小蓟15g、炙甘草10g，共计16味药组成。方中炙黄芪、炒杜仲、炒白术、太子参、山药益肾培元、益气健脾、阴阳双补为君药；炙升麻、炒柴胡、当归、乌药、炒益智仁、连翘、白茅根、灯芯草升阳举陷、温肾固精、清热通淋为臣药；陈皮、小蓟疏理气机、凉血止血、散瘀解毒为佐药；甘草益气和中、调和诸药为使药。
现代药理学研究，中药黄芪主要有效成分对于人的免疫系统具有双向调节作用[9-10], 对于中老年免疫功能低下者，具有较好的治疗效果；杜仲，性温，味甘, 补肝肾、强筋骨，能降压、增强免疫力、利尿、补肾护肾等[11]；白术对泌尿系统、免疫系统都有调节作用[12]；太子参补气健脾、生津润肺，还能调节免疫、抗氧化应激[13]；山药具有抗氧化、调节脾胃、免疫调节等药理作用[14]；黄芪、杜仲、白术、太子参、山药五药联用共凑益肾培元、脾肾双补，达到调节免疫力，扶固正气的目的。升麻有提取物有缓解和治疗妇女更年期综合症的作用[15]。柴胡疏具有解热、抗病毒、抗细菌内毒素、抗炎、调节免疫等方面的药理作用[16]。当归不仅有活血、补血等药理作用,还有抗菌、调节免疫功能、抗氧化等药理作用[17]。乌药、连翘、小蓟都具有抗菌、抗炎的的作用，小蓟还具有止血、凝血等多种药理活性[18-20]。益智仁提取物有神经保护、提高学习记忆能力、抗氧化等方面作用[21]。白茅根临床上可应用于急性肾炎和血尿[22]。灯芯草提取物抑菌效果较明显[23]。陈皮具有抗肿瘤、抗氧、抗菌、抗过敏、调节免疫系统的作用[24]。炙甘草具有抗抑郁、改善免疫功能、抗肿瘤、抗炎等药理作用[25]。炙升麻、炒柴胡、当归、乌药、炒益智仁、连翘、白茅根、灯芯草、炙甘草、陈皮、小蓟联用起到进一步稳固中焦、清热通淋、抗菌消炎的目的。
2.2脾肾不足--益肾培元、脾肾同调、固护中气是根本
在发病之初，淋症患者主要表现为急、慢性尿路感染症状，但往往不够重视，多采用西药抗生素治疗，治标不治本，再加上饮食不节、情志失和等多种因素夹杂，引起淋症的反复发作。淋证反复发作，一方面由于中年老患者长期服用抗生素类药物，中医认为抗生素类药物药性偏寒凉，伤伐正气；到了发病中后期，患者才意识到采用中医药治疗，此时中老年女性淋症患者已到发病中后期，此时以正气亏虚、脾肾不足为主要病机[26]。方中加入炙黄芪、炒白术、太子参、山药补益脾肾、益气养阴，促进先后天天滋生；炒杜仲、乌药、炒益智仁温补肝肾、固精缩尿，肾阳充盛，肾的蒸腾气化正常发挥，小便排泄方能正常；炙升麻、炒柴胡、当归升阳举陷、活血止痛，稳固中焦气机。通过脾肾气、血、阴阳同调，阴中求阳、阳中求阴、阴阳相互资生来达到益肾培元、脾肾同调、护固中气的目的。
2.3热毒炽盛--清热通淋是关键
中老年女性淋症发病中后期，虽以正虚为主，但不可忽视患者时常表现出尿频、尿急、尿痛等排尿功能异常表现。肾和膀胱是淋症主要病位，肾气主上升，膀胱之气主下降，当这对平衡被打破时，患者就会出现排尿异常。由于发病之初湿热之邪下注膀胱，引起膀胱气化功能失常、导致膀胱失约而致本病的发生。而湿热邪毒始终贯穿淋症反复发作者整个周期。因此，在治疗上应根据不同发病阶段，扶正补虚的同时，也应重视热毒炽盛这一关键点，方剂采用连翘、白茅根、灯芯草三药并用，共凑清热攻毒、通利小便、凉血止血之效。
3.病案分析
患者某，54岁，2019年12月13日就诊自述尿频、尿急反复发作2年余，一个月前因外出旅游后出现尿频、尿急，服西药后症状有所缓解，现尿频尿加重1天，尿道口偶有刺痛，腰酸，全身乏力，纳眠一般，大便偏干，1次/天，舌淡、苔薄白，脉沉细。既往史：否认糖尿病、高血压、外伤史。2019年12月13日尿常规显示：WBC（++++）、RBC（++）、LEU（+++）、BLD（++），其余正常。西医诊断为：尿路感染；中医诊断为：气淋（脾肾不足，正虚邪恋），给予补中丸合缩泉丸加减（炙黄芪30g、炒杜仲30g、炒白术30g、太子参30g、炙升麻10g、炒柴胡10g、当归15g、山药15g、乌药10g、炒益智仁10g、连翘10g、白茅根30g、灯芯草10g、陈皮10g、小蓟15g、炙甘草10g）7付治疗，每日1付，水煎服，早、中、晚3次饭后服用。
二诊，2019年12月20日，尿频、尿急已有好转，偶有排尿不畅，口干少许，纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉濡细。尿常规显示：WBC（++），其余正常。嘱其续前方加防风30g，7付，煎服方法同上。
三诊，2019年12月27日，尿频、尿急明显好转，纳眠可，二便调，舌质紫，苔薄白，脉濡细。尿常规显示：WBC（+），LEU（+++），ASC（+），其余正常。嘱其续前方去防风加瞿麦10g，7付，代煎，服用方法同上。
四诊，2020年1月5日，小便调，乏力少许，余无不适，纳眠可，大便偏干，1次/天，舌淡红、苔薄白，脉沉细。尿常规显示：正常。嘱其续前方加麻仁30g，7付，代煎，服用方法同上，继续巩固。
结合现代药理学研究，黄芪、杜仲、白术、太子参、山药五药联用益肾培元、脾肾同调，增强自身正气，提高免疫力的效果；炙升麻、炒柴胡、当归、乌药、炒益智仁、连翘、白茅根、灯芯草、炙甘草、陈皮、小蓟联用达到清热攻毒、利尿通淋、抗菌消炎的目的。临床治疗中，应根据患者的四诊情况，并结合现代实验室检查化验结果，进行药物的加减变化，方能取得较好的疗效。
4.小结与展望
综上，基于脾肾同调理论治疗中老年女性淋症抓住患者当前的主要病机，对证施治，符合中医辨证论治特点，疗效显著。肾开窍于二阴，二阴发生病变都可从肾脏论治。淋症实证病变多集中在膀胱和肝，虚证病位多在肾和脾。中老年女性患者脏腑机能减退，体质较弱，肾气不足，抵御病邪能力降低，对疾病有易感性，通过补养脾肾，先后天相互滋生，同时兼顾攻伐湿热之邪，达到了虚实同调、扶正祛邪、标本兼顾的目的。还需嘱咐患者注意日常护理，如多饮水，勤排尿，适度运动，少食辛辣，避免过度劳累，保持轻松愉悦心情，增强自信心。在临床治疗中，应采用宏观上整体辨证、局部辨证、微观辨证三者相结合，通过分析局部脏腑病变和微观实验室检查，并结合宏观上整体辨证、综合辩证，才能真正意义上的精准施治、靶向治疗，切实提高临床疗效。
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