宋欠红1，柳尧1，樊睿2 通讯作者：赵淳1
（1.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650032；2.昆明市中医医院，云南 昆明，650500）
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文二等奖）
[摘要］ 目的：观察化湿解毒方对新型冠状病毒肺炎湿热郁肺型患者的临床疗效以及对相关炎症指标表达影响和CT阴影吸收情况。方法：收集确诊轻型及普通型新型冠状病毒肺炎患者63例，分为治疗组44例，对照组19例，对照组口服阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦,干扰素雾化，治疗组在对照组基础上口服化湿解毒方。于治疗前后进行中医症候评分及外周血的白细胞计数（WBC），淋巴细胞比值（LYM%），中性粒细胞比值（NEU%），降钙素原（PCT），C反应蛋白（CRP），D-二聚体(D-Dimer)表达，胸部 CT 阴影改善率等比较。结果：治疗10d后，治疗组患者中医症候积分明显减轻，总有效率高于对照组（P<0.05）；两组患者CRP，PCT，D-二聚体水平与治疗前比较均有显著下降（P<0.05）。治疗后组间分别比较，CRP 和 PCT 表达有显著差异（P<0.05），D-二聚体表达差异无统计学意义。胸部 CT 改善程度基本吸收有统计学差异。结论：早期及时使用化湿解毒方可以减轻新型冠状病毒肺炎患者的症状，调控相关外周血炎症指标的表达，促进肺部阴影吸收，有较好的临床疗效。
关键词：化湿解毒方；新型冠状病毒肺炎；湿热郁肺
2019年12月以来，湖北省武汉市及周边城市陆续发现冠状病毒[corona virus disease 2019( Covid-2019)肺炎，以下简称新冠肺炎患者。笔者作为援鄂医疗队队员于1月27日赴湖北省咸宁市参加新冠肺炎的防治工作。截止2020年3月20日，共诊治确诊患者176例(轻型35例、普通型109例、重症21例、危重症11例)。其中，中医辨证为湿热郁肺证新冠肺炎患者63例，使用化湿解毒方疗组44例，对照组19例。取得较好疗效，现简介如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 收集2020年1月27日至2020年3月23日湖北通城县人民医院及咸安区医院隔离病区收治的确诊为轻型及普通型新冠肺炎患者，共63例。治疗组44例，对照组19例，男35例，女28 例，年龄 19_75 岁，平均（48. 26±9. 15）岁；轻型患者18 例，普通型患者 45 例；发病时间（4.15±0.75）d；既 往 患 高 血 压 18 例 ，冠 心 病 21例 ，糖 尿 病 13例。两组患者均签署知情同意书，年龄、性别、病情分型、发病时间、合并疾病、CT 提示病变累及肺叶程度等经统计学分析，差异无统计学意义。
1.2 诊断标准 中医诊断参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行五、六、七版）》［1-3］中新冠肺炎“疫病”的诊断，中医辨证为湿热郁肺型，症见：发热，身热不扬或微恶寒，咳嗽，咯黄白粘痰，胸闷，呼吸困难，或咽痛，咽干，困倦乏力，纳差，小便短赤或灼热，舌红苔黄腻，脉浮数或濡数。
西医诊断参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行五、六、七版）》关于本病轻型及普通型的诊断：①患者咽拭子新冠病毒核酸阳性。②轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学有肺炎表现。排除标准 ：重 型 及 危 重 型 患 者 ，合 并 严 重 肝 肾 功 能 衰竭患者。
1.3 治疗方法 根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行五、六、七版）》，对照组患者口服抗病毒药物对照组予以：洛匹那韦/利托那韦:200 mg/50 mg/粒，每次2粒，每日2次，10d为1疗程。阿比多尔:每次200 mg，每日3次，10d为1疗程。干扰素α500万u,雾化吸入，每日2次，10d为1疗程。
治疗组在服用上述抗病毒药物基础上，予口服方剂化湿解毒方，药物组成：杏仁15g，白蔻仁10g，薏苡仁15g，通草10g，厚朴10g，竹叶10g，藿香10g，法半夏15g，茯苓15g，泽泻15g，淡豆豉10g，佩兰10g，桑白皮15g，前胡15g,桔梗10g。水煎服，每日一剂。每剂煎三次，混匀后，每剂煎为450ml，每次150ml,10d为1疗程。
1. 4 疗效观察指标及方法
1. 4. 1 评分标准 分别于治疗前后对患者进行主要中医症候评分（发热、咳嗽、咯痰、咽干咽痛、乏力等），见表 1。评分及疗效标准均参照《中药新药临床研究指导原则》[4］中的有关标准制订，分为显效、有效、无效。①显效：中医症状体征大部分消失或明显减轻，总积分减少≥70%；②有效：中医症状体征减轻，总积分减少≥30%；③无效：中医症状体征无好转，总积分减少<30%。有效率=（显效+有效）/总例数×100%；转重率=转为重型例数/总例数×100%。
表1 主要中医症候评分
1. 4. 2 血液细胞分析及C反应蛋白、降钙素原、D-二聚体检测
患者于治疗前后检测白 细 胞 计 数（WBC，×109/L），淋巴细胞比值（LYM%），中性粒细胞比值（NEU%），C反应蛋白水平（CRP，mg·L-1）；降钙素原（PCT，ng·L-1），D-二聚体（µg·L-1）检测。
1. 4. 3 CT 检查 治疗前后进行 CT 检查，由 2 名副主任及以上职称放射科医师共同阅片，分析影像学表现，CT 结果判定标准参考《新型冠状病毒肺炎影像学辅助诊断指南》[5]及相关文献[6］制定，疗效分为基本吸收、好转、无变化、加重。基本吸收：病变范围消失≥70%；②好转：病变范围减少≥30%；③无变化：病变范围基本无变化；④加重：病变范围增加≥30%。有效率=（基本吸收+好转）/例数×100%。
1. 5 统计学分析 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2 检验；计量资料用（±ｓ）表示，若符合正态分布及方差齐，组间比较采用 t 检验；若不符合正态分布，采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后疗效比较
经 10 d 治疗后，治疗组 1 例转重型，对照组 3 例转重型。两组有效率比较，治疗组有效率明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
表 2 两组治疗后总疗效比较
*与对照组比较p<0.05
2.2 两组患者治疗前、治疗后主要中医症状积分表达情况比较
治疗前，治疗组和对照组各项中医症状积分差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗 10 d 后，同组患者各项积分均显著低于本组治疗前（P<0. 05）。组间比较，治疗组在发热、咳嗽、咽干咽痛、乏力方面，与对照组比较有统计学差异（P<05）。见表 3。
表 3 两组患者主要中医症状积分比较（±s）
*与对照组比较p<0.05,Δ治疗前后对照p<0.05
2.3血液细胞分析及c反应蛋白、降钙素原、D-二聚体检测比较
治疗组治疗前后 WBC 计数有统计学差异，LYM% 和 NEU% 比 较 治 疗 前 后，无统计学意义。治疗前两组 CRP，PCT，D-二聚体的水平差异均无统计学意义。 CRP，PCT，D-二聚体与治疗前比较，治疗后同组均有统计学意义（P<0. 05）。治疗后组间比较，CRP表达有统计学意义（P<0. 05），PCT 、D-二聚体表达差异无统计学意义。见表 4。
表 4 血液细胞分析及c反应蛋白、降钙素原、D-二聚体检测（±s）
*与对照组比较p<0.05,Δ治疗前后对照p<0.05
2.5 两组患者治疗后胸部 CT 复查情况
治疗组与对照组比较，基本吸收、好转、无变化、加重方面均有统计学意义（p<0.05）见表5。
表5两组患者治疗后胸部 CT 复查情况
*与对照组比较p<0.05,
4 讨论
在新冠肺炎的救治中，湿热郁肺为临床常见类型。症见：发热，身热不扬或微恶寒，咳嗽，咯黄白粘痰，胸闷，呼吸困难，或咽痛，咽干，困倦乏力，纳差，小便短赤或灼热，舌红苔黄腻，脉浮数或濡数。此类证候为湿热之邪壅滞上中下三焦，使肺气失宣，脾失运化，湿热下注膀胱。主要病理因素为湿热。湿热之邪充斥三焦，重点在肺，辨证为湿热郁肺。主要病机为卫阳为湿邪遏阻，则见发热，身热不扬，或微恶寒，湿热之邪阻滞，肺气不宣，故咳嗽，胸闷，呼吸困难，湿性重浊，故身重头痛，肢体倦怠，湿热蕴于脾胃，运化失司，气机不畅，则困倦乏力，纳差，湿热之邪煎灼津液，津不上荣，故咽干，咽痛。湿热之邪炼液为痰，故见咯黄白粘痰。湿热下注膀胱，故小便短赤或灼热。舌红苔黄腻，脉浮数或濡数亦为湿热郁肺之象。根据主要病机，笔者以三仁汤为基础创制化湿解毒方，药物组成：杏仁，薏苡仁，白蔻仁，通草,厚朴,竹叶,藿香，法半夏，茯苓，泽泻，淡豆豉，佩兰，桑白皮，前胡,桔梗。本方宣畅气机，清利湿热，杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦脾胃之气；薏苡仁甘淡性寒，使湿热之邪从下焦而去。三仁合用，三焦分消，是为君药。桑白皮泻肺平喘，利水消肿，前胡降气化痰，疏散风热，藿香、佩兰化湿、和中，通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药宣上，畅中，渗下共为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，淡豆豉解表，宣发郁热，茯苓，泽泻利水渗湿，使湿热之邪从小便而解。桔梗宣肺祛痰利咽，排脓，并载药上行为使药。
本病病程一般在发病一周内逐渐加重，而治疗组患者在改善中医证候积分明显优于对照组，转重率低于对照组，表明及时早期进行中医药对症治疗，可以有效减轻患者症状，缩短发热、咳嗽、咯痰时间，有效阻断病情加重。《第五、六、七版诊疗方案》及文献分析指出新冠肺炎患者的实验室检查可能出现外周血白细胞计数正常或下降，淋巴细胞计数下降，大多数患者 CRP 上升，降钙素原正常。PCT、CRP属于目前临床常用的炎症标志物，其中PCT 属于降钙素前肽物质，CRP 是一种急性时相反应蛋白，D-二聚体则是反映纤溶亢进、高凝状态的一种分子标志物。如果 D-二聚体上升，淋巴细胞计数下降明显，提示患者预后不良，有转为重型的可能[7］。本研究中，两组患者白细胞计数及淋巴细胞比值在治疗后均没有明显改变。当机体发生感染时，炎性因子将促使 PCT 和 CRP 大量分泌，并可能于发病 24-48 h到达峰值；同时，患者可能出现纤溶系统、凝血系统功能障碍。因此，PCT，CRP，D-二聚体的表达越高，提示患者机体炎性反应越明显、病情越严重[8,9］。本 研 究 表 明 患 者 发 病 初 期 即 可 见 到 PCT、CRP、D-二聚体上升，治疗组与对照组的 CRP、PCT 及 D-二聚体在治疗后表达均下调，治疗组与对照组比较CRP有统计学意义，提示化湿解毒方能及时控制炎症发展。两组治疗后的 D-二聚体虽然都下调 ，组间没有明显差异，考虑可能该指标的表达水平与患者病程、病情严重程度有关。新冠肺炎患者的胸部 CT会在短期内病变均会有所进展，及时干预治疗有助于肺部渗出的吸收[10］。治疗组与对照组比较，基本吸收方面有统计学意义，提示该方有助于肺部阴影的吸收，能够在10天内使68.18%阴影基本吸收。无变化有统计学差异，提示新冠肺炎存在肺部阴影吸收缓慢，使用该方可以减少吸收缓慢的比例。
综上所述，化湿解毒方对治疗新冠肺炎早期有较好的疗效，在及时改善患者的症状，调控外周血 的 炎 症 指 标 ，预 防 病 情 加 重 等 方 面 有 较 好 的优势。
在新冠肺炎的治疗中，首先应重视中医辨证论治、整体观念，不为一法一方一药的束缚。由于患者体质因素、年龄、性别的不同，有不同的证候表现。初期可表现为寒湿阻肺、或湿热郁肺，中期以湿阻膜原、热毒壅盛证为主。在辨治时谨守病机，各司其属，纠正机体阴阳的偏盛偏衰，以祛除病邪。中医药在疫病的防治中积累了丰富的经验，完全可以应用中医先贤总结的方法救治患者。
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