庄海娜1 李育红1董加彬1 汪袁凤2 罗莹静2 李莉2 赵荣*
1.楚雄州中医医院 2.云南中医药大学 *.云南省中医医院
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文二等奖）
作者：庄海娜，（1993-）女，云南楚雄人，研究方向：针灸治疗老年病、妇科病的临床研究，云南省楚雄彝族自治州鹿城镇鹿城西路327号。电话:18288746044；E-mail：1149033390@qq.com
通讯作者：赵荣（1972-），女，辽宁庄河人，教授，博士研究生导师，研究方向：针灸防治妇科病的临床研究，云南省昆明市光华街120号云南省中医医院，电话:13888659309；E-mail：kmzhaorong@qq.com
【摘要】目的：观察分期“十字灸”疗法对寒凝血瘀型原发性痛经的治疗作用。方法：将符合纳入标准的72例寒凝血瘀型原发性痛经患者随机分为治疗组36例、对照组36例，对照组在月经来潮疼痛时口服布洛芬缓释胶囊，治疗组给予分期“十字灸”疗法，两组均治疗3个月经周期。分别在治疗前、治疗结束后第一个月经周期、治疗结束后3个月随访采集视觉模拟评分（VAS），在治疗前行经第一天、治疗结束后第一个月经周期行经第1天采集血清前列腺素F2α分析疗效。结果：（1）治疗组总有效率为91.7%，对照组总有效率为69.4%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后PGF2α均降低（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。两组治疗治疗后及随访期间VAS评分均下降，且治疗组显著优于对照组（P＜0.01）。结论：分期“十字灸”疗法在治疗寒凝血瘀型原发性痛经中疗效显著，其作用机制可能与通过减少子宫内膜产生和释放PGF2α相关。
【关键词】灸法；十字灸；原发性痛经；临床研究；PGF2α；
痛经（Dysmenorrhea）为最常见的妇科症状之一，指经行前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者[1] 。临床上将痛经分为原发性痛经（Primary Dysmenorrhea，PD）和继发性痛经（Acquired Dysmenorrhea，AD）。PD为无明显器质性病变的痛经，在我国，女性痛经发生率为33.1％，其中原发性痛经占53.2％ [2] ，是影响女性正常学习、工作生活的主要原因之一。西医认为本病的发生主要与月经期间PGF2α的浓度上升相关，在治疗上以口服非甾体类抗炎药为主，该类药物的使用能使疼痛症状较快缓解，但远期效果不佳，且副作用大［3］。“十字灸”是传统灸疗中的一种，是在火龙灸的基础上，根据女性生理特点及寒凝血瘀的病因病机，改良形成的灸法。我们运用分期“十字灸”疗法治疗寒凝血瘀型原发性痛经，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2018年5月至2020年1月在云南省中医医院针灸科门诊、云南省第一人民医院生殖中心、楚雄州中医医院针灸科符合诊断标准的72例患者，用随机数字表法随机分为治疗组及对照组各36例，治疗中，治疗组及对照组均无脱落病例。研究开始前对两组一般资料比较，对照组和治疗组在年龄、病程、初潮年龄、月经周期和经期上差异无统计学意义（P>0.05），表明两组在基线上具有可比性。
表1两组一般资料比较（x±s）
| 变量 | 对照组 | 治疗组 | t | P |
| 年龄（岁） | 19.11±3.50 | 19.44±4.01 | -0.376 | 0.708 |
| 病程（月） | 19.00±10.59 | 21.33±10.79 | -0.926 | 0.358 |
| 初潮年龄（岁） | 13.53±0.74 | 13.39±0.84 | 0.747 | 0.457 |
| 月经周期（天） | 28.00±2.23 | 28.06±1.96 | -0.112 | 0.911 |
| 经期（天） | 5.25±1.13 | 5.31±1.28 | -0.195 | 0.846 |
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
参照《妇产科学》[1]：（1）行经前后或月经期出现周期性小腹痛，可伴腰酸或其他不适。（2）生殖系统未发现明显器质性病变，排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病等引起的继发性痛经。
1.2.2 寒凝血瘀证判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[4]、《中医妇科学》[5]及最新专家共识[6]拟定证型判定标准。主证：行经前后或经期少腹冷痛拒按，得温痛减。次证：1）月经量少；2）经色黯而有瘀块；3）畏寒肢冷；4）面色青白。舌质 黯或有瘀点，苔白，脉沉紧。主证必备，次证兼具 2 项或 2 项以上，结合舌、脉即可判定。
1.3纳入标准
（1）年龄在 16 ～ 35 周岁之间；（2）符合原发性痛经寒凝血瘀证的诊断标准；（3）月经周期规律（28±7）天；（4）VAS 评分≥ 4分；（5）患者及家属愿意签署知情同意书，同意接受本研究治疗方案、服从研究安排者。
1.4排除标准
（1）患有其他生殖系统方面的疾病；（2）同时参与其他临床试验的痛经者；（3）治疗时感觉饥饿、疲劳的患者； （3）合并恶性肿瘤、糖尿病、肝、肾、心血管、脑血管以及造血系统等严重疾病或全身功能衰竭者； （4）局部皮肤感染、破溃或有瘢痕或对生姜过敏的患者；（5）依从性差、拒绝参与试验或不愿签订知情同意书及随访困难。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
防寒保暖，避免寒冷刺激，涉水淋雨、剧烈运动，并适当休息，注意经期卫生，消除紧张情绪；经前及经期进食容易消化食物，温热饮食为宜，避免生冷寒凉之物。
2.2 对照组
对照组在经前不干预，月经来潮疼痛时口服布洛芬缓释胶囊 0.3g/粒（中美天津史克制药有限公司），于月经来潮出现痛经时开始服药，1粒/次，2次/d，连服3天，1个月经周期为1个疗程，共治疗3个疗程。
2.3 治疗组
2.3.1 分期“十字灸”疗法
治疗组在月经期（月经1～4天）、卵泡期（5～13天）选用腹“十字灸”，排卵期（14～16天）、黄体期（17～28天）选用背“十字灸”。腹“十字灸”选取自中脘穴至中极穴的任脉部分与带脉的腹部巡行带进行施灸；背“十字灸”选取自大椎、大杼到下髎穴的督脉、膀胱经部分与带脉的腰部巡行部位进行施灸。每个月经周期分别在月经期、卵泡期、排卵期、黄体期各施灸1次，1个月经周期共施灸4次，1个月经周期为1个疗程，共治疗3个疗程。
2.3.2“十字灸”疗法操作
2.3.2.1准备工作
（1）环境准备：治疗室温暖明亮、保护患者隐私。
（2）医师及患者准备：告知施灸注意事项并签署知情同意书，嘱患者排空膀胱，结合患者月经分期，协助患者选取合适体位，充分暴露施灸部位。
（3）材料准备：治疗盘、自制药粉、生姜末800g、桑皮纸数张、艾绒适量、75%酒精、95%酒精、棉球、止血钳、治疗毛巾数条、打火机、10mL 注射器。
（4）药粉制备：结合患者寒凝血瘀的病机，选用附子：肉桂：小茴香：川芎按3:2:1:1:1的比例混合用机器打粉过200目筛。
2.3.2.2具体操作
医师根据患者的月经分期，分别选用背“十字灸”、腹“十字灸”。操作步骤：用75%的酒精在施灸部位消毒→施灸部位涂擦甘油（油脂促药物吸收）→在施灸部位均匀铺上药粉，厚度以不显露施灸部位皮肤为宜→在在药粉上方均匀铺上姜末，形成底部宽顶部窄的等腰梯形，高度约4-6cm为宜→将桑皮纸置于姜之上→将艾绒均匀置于桑皮纸之上，形成等腰三角形，其高度以2-3cm为宜→用10mL注射器抽取95%酒精10mL,缓慢均匀在艾绒上喷洒酒精,用止血钳夹持酒精棉球自上而下点燃施灸部位的艾绒施灸部位→待艾绒燃尽为1个循环，换桑皮纸及艾绒再灸1个循环，共灸2个循环→移除施灸所用材料→用干毛巾替病人轻轻擦除背部药物→沿施灸部位经脉巡行按压加强经气循行。
2.3.2.3注意事项
（1）当病人感到背部灼热，及时加桑皮纸或姜末，防止烫伤，直到艾绒燃烧尽；
（2）治疗结束后,饮用200 mL 温开水，嘱患者注意保暖,24小时内勿洗浴，勿使施灸部位暴露。
（3）饭后一小时内不宜施灸，过饥、过饱、大醉、大怒、大惊、大恐、过劳情形下禁灸。
3 治疗效果
3.1 观察指标
（1）生化指标：利用酶联免疫吸附法测定（ELISA）试剂盒检测定血清PGF2α的含量。 两组均于接受治疗前的行经第 1 天及治疗后的行经第1天分别经静脉采血。所有血样离心后取血清，置于-80℃冰箱中待测。 采用快速 ELISA 试剂盒进行检测，单位为pg/mL。
（2）VAS评分：在入组前采集治疗前1个月视觉模拟评分VAS）评分评定痛经的疼痛程度，0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛，记录每次月经周期的疼痛最高值，在治疗结束后采集治疗后第1个月经周期VAS评分及随访治疗后3个月经周期VAS评分。
3.2 疗效标准
根据《中药新药临床研究指导原则》[4]中的痛经症状评分标准及疼痛程度分度制订积分标准及疗效判断标准：治疗后积分降至0分，腹痛及其他症状消失，3个月经周期未复发者视为痊愈；治疗后积分降低至治疗前积分的 1/2 以下，腹痛明显减轻，其余症状好转，不服止痛药能坚持工作者视为显效；治疗后积分降低至治疗前积分的 1/2~3/4，腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作者视为有效；治疗后腹痛及其他症状无改变者视为无效。 总有效=痊愈+显效+有效。
3.3统计学方法
本研究所进行的统计分析均使用SPSS24.0软件包进行。对于连续性变量，采用均数±标准（x±s）差表示，首先使用K-S正态性检验，对于符合正态分布的变量两组间比较采用独立样本t检验；对于不符合正态分布的变量，两组间比较采用非参数秩和检验。对于分类变量，两组间比较采用卡方检验。本研究所有检验均为双侧检验，P< 0.05差异具有统计学意义。
3.4研究结果
3.4.1两组血清PGF2α比较
由表1可知，两组在治疗前血清PGF2α值差异无统计学意义（P>0.05），治疗3个月后两组血清PGF2α值差异具有统计学意义（P<0.05），且治疗组血清PGF2α值显著低于对照组（P<0.05）。
表1两组血清PGF2α（pg/mL）比较（x±s）
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗3个月后 |
| 对照组 | 36 | 535.70±189.54 | 452.57±132.14** |
| 治疗组 | 36 | 539.65±192.24* | 410.66±123.07*** |
注：符号“*”表示与对照组治疗前相比，P＞0.05，“**”表示与对照组治疗前相比，P＜0.05，“***”表示与对照组治疗后相比，P＜0.05。
3.4.2两组VAS评分比较
由表2可知，两组在治疗前VAS评分差异无统计学意义（t=0.200，P=0.842>0.05）；治疗3个月后两组VAS评分差异具有统计学意义（t=6.936，P=0.000<0.001），治疗组VAS评分显著低于对照组；随访过程中两组VAS评分差异具有统计学意义（t=11.424，P=0.000<0.001），治疗组VAS评分同样显著低于对照组。
表2两组VAS评分比较（x±s）
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗3个月后 | 随访 |
| 对照组 | 36 | 6.72±0.97 | 3.78±0.87 | 5.08±0.84 |
| 治疗组 | 36 | 6.67±1.35 | 1.81±1.47 | 2.25±1.23 |
| t | 0.200 | 6.936*** | 11.424*** | |
| P | 0.842 | 0.000 | 0.000 |
注：符号“*”、“**”、“***”分别表示在0.1、0.05和0.01水平上显著。
3.4.3两组临床总疗效比较
由表3可知，治疗组总有效率为91.7%，对照组总有效率为69.4%，经过卡方检验，两组总有效率差异具有统计学意义（2=5.675，P=0.017<0.05），治疗组总有效率显著高于对照组。
表3两组临床总疗效比较
| 组别 | 例数 | 治愈 | 显效 | 有效 | 无效 |
总有效率 （%） |
c2 | P |
| 治疗组 | 36 | 19 | 9 | 5 | 3 | 91.7 | 5.675** | 0.017 |
| 对照组 | 36 | 9 | 12 | 4 | 11 | 69.4 |
注：符号“*”、“**”、“***”分别表示在0.1、0.05和0.01水平上显著。
4讨论
原发性痛经当属祖国医学“经行腹痛”范畴，隋·巢元方《诸病源候论》“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲、任之脉”，可见，寒凝血瘀是痛经的主要病机，最新国内专家共识[6]将原发性痛经的症候分为气滞血瘀证、寒凝血瘀证、气血亏虚证、湿热瘀阻证、肝肾亏损证、阳虚内寒证，其中，寒凝血瘀症是最为常见的证型。寒凝血瘀型原发性痛经是由于经期感受寒湿，导致寒凝经脉 ，冲任气血运行不畅， 经血瘀阻胞宫所，“不通则痛”。根据中医“寒者热之、血寒灸之”的理论，以温经散寒，祛瘀止痛为治疗总则。汉·张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中提到“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”，首次见痛经病名，同时也对月经的周期性进行了阐述，可见，痛经的治疗必须根据月经周期气血之变化拟定治疗方案。
分期“十字灸”疗法是根据寒凝血瘀型痛经的病因病机及女性生理周期变化拟定的治疗方法，是对传统火龙灸的改良。任脉、督脉同起于胞中，任脉走阴，督脉走阳。任脉为“阴脉之海”，主一身之阴，精、血、津、液等阴精均由任脉总司，另外任脉循行经过胞宫的体表投影所在之处，腧穴的局部治疗多能起到良好收效[7]。徐灵胎在《医学源流论·妇科论》中说：“凡治妇人，必先明冲任之脉……此皆血之所从生，而胎之所由系。明于冲任之故，则本原洞悉”。阐述了任脉在治疗妇人疾病中的重要地位。督脉为“阳脉之海”，为诸阳之会，《黄帝内经·素问骨空论篇第六十》 言“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。说明在解剖上督脉与胞宫密切相关。《素问 骨空论》：“督脉生病话督脉，治在上，用骨、针、药熨”。督脉及膀胱经脉均位于背部，均属阳，在抵御外邪和增加阳气均起着重要的作用。《灵枢·经脉篇》曰“督脉之别 ,.... 别走太阳，入贯膂”；说明督脉经别循行与足太阳经，督脉与膀胱经并行背部，其分支相通，经气想通。带脉能约束纵行之脉，足之三阴、三阳以及阴阳二蹻脉皆受带脉之约束，以加强经脉之间的联系。带脉主司妇女带下，带脉的病候，在《脉经·手检图》中言：“苦少腹痛引命门，女子月水不来，绝继（经）复下止(也），阴辟寒，令人无子”，《难经。二十九难》言：“带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中”，“少腹痛”、“腰冷”为寒凝血瘀型原发性痛经的重要表现之一，可见女性痛经的发生与带脉密切相关。
腹为阴，背为阳。在月经期（月经第 1～4 天），此时其女性生理有两个特点，一是“重阳转阴”；二是此时期气血变化最为剧烈，子宫表现出其藏泄功能中泄的功能，排出经血。此“除旧生新”之时，选用腹“十字灸”，以促进由阳转阴，同时温通任脉、带脉气血，促进客于胞宫之瘀血排除。在卵泡期（5～13天），亦称月经后期，卵泡的发育与阴精的滋养关系密切，由于阴阳互根，阴长则阳消，在卵泡发育后期达到重阴的生理状态，此时此期继续以腹“十字灸”为主，以助重阴。在排卵期（第14～16天），此期为重阴转化为阳的转化时期，重阴渐转阳，阳气内动，体内渐出现氤氲状态。此期选用背“十字灸”以温阳行气活血。黄体期（第17～28天），排卵后黄体形成，分泌大量的黄体激素，基础体温上升至高温象。此时期的总特征是阴盛阳生渐至重阳，阳气渐长，温煦胞宫。此期选用背“十字灸”以温经散寒。
施灸药粉选用附子：肉桂：小茴香：川芎，按3:2:1:1:1的比例混合，《本草求真》中记载附子辛热燥烈，能温阳散寒、 燥湿止痛，走而不守、通行十二经，故善能温通经脉以止痛。现代研究附子具有扩张血管、抗炎镇痛作用[8-10]。肉桂有补火助阳、引火归元、散寒止痛、温通经脉的作用，肉桂挥发油及其主要成分肉桂醛的解热、镇静、神经保护作用与肉桂的传统功效“引火归元”一致；镇痛、抗炎、抗溃疡、抗腹泻和利胆作用与肉桂的传统功效“散寒止痛”一致[11]。小茴香性温，味辛而甘，具有理气和胃、散寒止痛的功效，其主要有效成分为小茴香挥发油。川芎性温，味辛，有活血行气、祛风止痛之功效，为血中之气药，《神农本草经》将其列为上品，《名医别录》载其可治疗“心腹坚痛，中恶，卒急肿痛，胁风痛……齿根出血”，川芎挥发油被认为是川芎药效的重要物质基础。诸药相合，共奏温经散寒、通络止痛之功。《灵枢》言，“针所不为，灸之所宜”，艾叶取其辛温之性，加上火之温热，可舒筋散寒、通络行气，达到“通则不痛”之功效，艾叶燃烧所产生的近红外辐射，有较高的穿透能力，其中心温度可到达数百度不等。产生包括红外线在内的特殊热信号，通过人体对热信号的传递，温煦激发阳气，通过经络对脏腑起到独特的治疗作用[12]。生姜有温中散寒止痛之效，且生姜汁有促进药物透皮之功效，药物、姜末、艾叶配合施灸可使快速通过皮肤，气至病所，增强温经散寒功效。
现代医学认为原发性痛经的病理机制与子宫 内膜的PG 关系密切[ 13] 。非妊娠期子宫内膜合成的PG中PGF2α会促进子宫平滑肌收缩, 一旦子宫内膜产生和释放 PGF2α过多，引起子宫平滑肌痉挛性收缩，导致子宫血流减少，使酸性代谢产物堆积于肌层而导致痛经[ 14] ，本研究中，两组在治疗前血清PGF2α值差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗3个月后两组血清PGF2α值差异具有统计学意义（P<0.05），且治疗组血清PGF2α值显著低于对照组（P<0.05）。说明分期“十字灸”疗法及布洛芬缓释胶囊均能降低PGF2α值，但分期“十字灸”疗法在降低PGF2α值方面效果更佳。VAS评分法是目前国际上通用的疼痛测定方法，该方法简单、快速、精确、易操作，比较客观而且敏感，临床上广泛应用于评价各种疼痛的程度。在本研究中，两组治疗前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗3个月后两组VAS评分差异具有统计学意义（P<0.001），治疗组VAS评分显著低于对照组；随访过程中两组VAS评分差异具有统计学意义（P<0.001），治疗组VAS评分同样显著低于对照组。说明分期“十字灸”疗法及布洛芬缓释胶囊均能降低寒凝血瘀型原发性痛经的VAS评分值，但在远期疗效上，布洛芬缓释胶囊不及分期“十字灸”疗法。治疗组总有效率为91.7%，对照组总有效率为69.4%，差异具有统计学意义（P<0.05），说明治疗组总有效率显著高于对照组。
综上，分期“十字灸”疗法在治疗寒凝血瘀型原发性痛经中疗效显著，其作用机制可能与分期“十字灸”疗法减少子宫内膜产生和释放PGF2α，抑制子宫平滑肌痉挛，增加局部血流灌注，改善缺血缺氧状态相关。该疗法疗效确切、操作简便安全、无毒副作用，适宜在临床上大力推广。
参考文献
[1]谢幸.妇产科学（第八版）[M].人民卫生出版社，2013.
[2]全国妇女月经生理常数协作组.中国妇女月经生理常数的调查分析[J].中华妇产科杂志,1998,5( 4 ):2192-2194.
[3]潘亚辉,李文元,马玉宁,等.隔药灸脐法治疗原发性痛经机制研究进［J］．山东中医杂志，2019(6):590-594.
[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，1993：263-266.
[5] 马宝璋.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社,2004:109-114.
[6]梁潇,段彦苍,宋亚静,杜惠兰. 基于文献研究与专家共识法的原发性痛经中医证候研究[J]. 中国中医药信息杂志,2020,27(02):73-78.
[7]康珊萍，刘汉玉，董绍萍，等.试论冲任学说与中医妇科的关系[J]. 现代中医药，2004，24（4）：48-49.
[8]朱常美． 附子的现代药理与不良反应及临床合理用药研究［J］． 医学信息，2013( 19) : 444．
[9]陈荣昌，孙桂波，徐惠波，等． 乌头药材不同部位的毒性比较研究［J］．中药新药与临床药理，2011(1) : 4－7．
[10] Jiang B，Lin S，Zhu C，et al．Diterpenoid alkaloids from the lateral root of aconitum carmichaelii［J］． Journal of Natural Products，2012，75( 6) : 1145－1159．
[11]侯小涛 ，郝二伟 ，秦健峰.等.肉桂的化学成分、药理作用及质量标志物（Q-marker）的预测分析［J］.中草药, 2018( 1 ) :20-34.
[12]陈煦. 解析运用督脉铺灸五大关键因素[J]. 辽宁中医药大学学报，2014,16(12):153-155.
[13]明海霞, 邱桐, 苏韫.原发性痛经发病机制与治疗新进 展[J] .甘肃中医学院学报, 2004, 21(1):55 -57 .
[14] 华永庆, 洪敏.原发性痛经研究进展[ J] .南京中医药大 学学报, 2003, 19(1):62 -64.