李庆睿1，王明凯2，李晨曦2，周丽2，吴林2，叶濮乐2，李华2，秦国政3
（1.北京中医药大学，北京100000；2. 云南中医药大学，云南 昆明 650021； 3. 云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021；）
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文二等奖）
三焦是孤腑，语出《灵枢》，之所以说三焦是孤腑，是因其无脏可合。六腑之中，除三焦外的其余五腑，与五脏分别具有表里关系，生理上互相联系，病理上互相影响，独余三焦一腑孤存。但笔者认为，三焦是五脏精气互资互传互化的通路，看似无脏与之表里，实则与五脏均为表里，故云“孤腑不孤”。明确“孤腑不孤”的内涵，对于指导临床诊疗，具有深远的意义。
一、对三焦生理特点和功能的新认识
三焦之名，始见于《内经》，且在不同篇章中多次被论述。《素问·六节脏象论》明确指出三焦为六腑之一，《素问·五脏别论》提出六腑的生理功能共性为“传化物而不藏”，而六腑所传化之物，在胃与小肠为饮食物，在大肠为饮食残渣，在胆为胆汁，在三焦为何物？
五脏的特点，《内经》曰：“藏精气而不泄”，深究其意，五脏藏精气乃是为了保证其生理功能的正常，言其不泄是因为一旦五脏精气泄脱，则五脏坏而阴阳二气离决，人则有死无生，但五脏之精气，虽不可泄脱，但必有出入升降，若无出入升降，则亦会因“神机化灭，气立孤危”而死。且五脏之象，分应五行，五行之间，因为生克制化的存在，才能维持人体总体阴阳的平衡，其中，人体内的五行之化，其实就是五脏之间精气的出入升降，即互资互传互化，而五脏之分布上下有别，如“金水相生”之肺肾，相距甚远却可互相资生，故其精气的互资互传互化，必有一贯通上下、交通左右的运行通路之助才能得以实现，而三焦则恰恰具有此特点，所以，笔者认为，六腑所传化之物，在三焦即应有五脏之精气。《灵枢•营卫生会》中所论述的:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”，也正是在描述五脏之精气在三焦的上、中、下三部形态之各异。
五脏之精气虽不可泄，但五脏在不停歇的正常生理活动中产生的代谢废物，则需要泄出以保证五脏之精纯，故有五腑分别与之表里，其代谢废物的泄出通道，即是与之表里的腑。故于脏而言，腑之用即是为其传化泄出代谢废物，那么于腑而言，脏之用则当是为其传输精气以维持其功能的正常。如此，才合脏腑阴阳相配之道，也是相表里的脏腑“生理上相互联系，病理上相互影响”的真正内涵。而互相表里的脏腑之间，亦有相去甚远者，如肺与大肠则是分属上下，其传导亦必有一通路，此通路亦为三焦。所以，笔者认为，六腑所传化之物，在三焦即还有脏腑正常生理活动所生的部分糟粕。
再参考《灵枢》中对三焦功能的论述：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉……中焦……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”，则可以得出结论：三焦是一贯通上下、交通左右的运行通路。其作用有三：一是使五脏精气得以互资互传互化；二是使五脏产生的代谢废物得以泄出；三是使其余五腑得到与其相表里的五脏精气之滋养。
二、对五脏精气的新认识
五脏分应五行，五行之生化，生生不息，循环往复，故五脏精气之互资互传互化亦是如此。从阴阳的角度来看，五脏的部位不同，其阴阳属性也各有不同，但“孤阴不生，独阳不长”，任何一脏都应是阴阳自和之器，绝非纯阴纯阳之属性，但有阴阳寡众之分别：心肺居于上焦，阳多于阴；脾土居于中焦，阴阳交界之处而阴阳相均；肝肾居于下焦，阴多于阳。五脏之阴阳多少不同，其精气源于本脏又能滋养本脏，则其精气亦必不尽相同，按照《内经》对阴阳的论述：“阳化气，阴成形”“阳动阴静”，则五脏精气之阳为气使其能动，五脏精气之阴为液使其有形。故阳多于阴则气偏盛，如雾；阴阳相均则气液相均，如沤；阴多于阳则液偏盛，如渎。故五脏之精气，应为一种精微物质，并且具有以下四个特点：一是由阴阳二气互感而生，二是可在气液两种形态之间进行转化，三是带有能量与营养，四是源于本脏又能滋养本脏。
三、对三焦与五脏的关系的新认识
三焦与五脏的关系，笔者认为是“互为所用”，即“看似无脏与之表里，实则与五脏均为表里”。言其无脏与之表里，是因为从表面上看，五脏各有与其表里的腑，独余三焦无所合，是以成“孤腑”，但三焦作为五脏精气互资互传互化的通路，是五脏和谐同工之基础，形质不同的五脏精气能够化形为各脏所需精气之形质，唯三焦有此功能；而在三焦传输五脏精气的过程中，也得到了五脏精气的滋养，从而使“孤腑”三焦得以维持正常的生理功能，故三焦实则与五脏均为表里，互为所用。
四、“孤腑不孤”的临床意义
明确三焦“孤腑不孤”的内涵，便可从三焦入手调治其余的诸脏腑之病。
陀鹏等[1]应用先畅通三焦而后补阳填精固本的三焦次第疗法治疗慢性心力衰竭，发现此法能够提高患者的生存质量与睡眠质量、增加患者的运动耐量并改善其心功能；娄志刚[2]等应用升清降浊的三焦调气法治疗慢性阻塞性肺疾病，发现此法可以降低患者体内炎症反应水平, 使患者生活质量分数更高, 血气分析改善情况更好,提升临床治疗效果；姜良铎教授[3]运用“通调三焦”法治疗萎缩性胃炎，经理论研究和临床实践证明,此法是行之有效的治疗萎缩性胃炎的临床治疗方法；彭海燕等[4]从恢复中焦平衡的角度治疗原发性肝癌，从而做到祛邪不伤正, 扶正不留邪；张晓娟等[5]应用燮理三焦法治疗慢性肾衰竭，发现燮理三焦方可明显降低患者毒素水平, 从而改善患者肾小球滤过率, 推迟透析期的到来；此外，金实教授[6]从三焦论治干燥综合征、徐福松教授[7]运用三焦理论诊治男性免疫性不育，均在临床上取得较好疗效。由此可见，在明确三焦与其余诸脏腑之间的联系的基础上，以“孤腑不孤”的思想为指导，通过调畅三焦来治疗各脏腑疾病均可取得较好的疗效。
五、结语
“孤腑不孤”源于中医学的整体观。三焦为五脏所使，五脏亦为三焦所用。调治三焦即是恢复五脏六腑之调和，脏腑和则阴阳和。在调治某一脏腑疾病之时，考虑到其他脏腑与之在生理上的联系，灵活运用“子母补泻”、“表里同治”、“分消走泄”等方法，关注脏腑之间的相互影响，重视五脏精气之互资互化，明确“孤腑不孤”有助于医者深刻理解中医藏象学说的内涵，在诊疗过程中把握大局：在诊断时，避免因一叶障目而误诊，力臻辨证精准；在治疗时，见脏腑之病，能知其所源，亦知其所传，据此论治，则既能纠正整体阴阳之偏，又能防病之所传变，乃治病求本之道也，而从三焦入手，更能化繁为简，在错综复杂的临床表现之中，分析出核心病机，则治疗方可中正无偏，尤其对于临床所遇到的一些疑难病，以此法或可收到满意的临床疗效。
参考文献：
[1]陀鹏,唐农,李成林等.三焦次第疗法治疗慢性心力衰竭临床研究[J].四川中医,2020,38(03):112-115.
[2]娄志刚,陈聪,汪鹏跃等.三焦调气法对慢性阻塞性肺疾病患者的疗效及TLR[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(21):152-153.
[3]王春勇. 姜良铎教授学术思想与临床经验总结和从三焦论治萎缩性胃炎理论及临床研究[D].北京中医药大学,2016.
[4]彭海燕,王文林.从“治中焦如衡”治疗原发性肝癌[J].中医杂志,2019,60(03):253-255+258.
[5]张晓娟,吴社泉,梁宏正.燮理三焦法治疗慢性肾衰竭(非透析期)的临床研究[J].光明中医,2018,33(23):3466-3469.
[6]鲁璐,王静宇,魏刚.金实从三焦论治干燥综合征经验探析[J].江苏中医药,2019,51(08):18-20.
[7]刘承勇,徐福松.三焦理论在男性免疫性不育治疗中的应用[J].中华男科学杂志,2018,24(12):1122-1125.