谭玟1 ,张志云2，倪平2，
（1.云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650011 2.昆明市中医医院肛肠科，云南 昆明 650011）
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
痔病在日常生活中较为常见，以肛外脱出肉状物、疼痛和便血等为主要表现，可因一定诱因反复发作，导致患者生活质量降低。目前治疗痔病的方法中微创技术和理念逐渐成为主流[1-3]，以PPH、TST为主的基于肛垫下移理念的痔上粘膜切除钉合术，虽然在国内运用的很多年，但因其并发症的增多或难以解决，也受到了一线医生的反思，而传统的丝线结扎法因其疼痛和并发症的问题也经历着同样的临床考验。实际上，切割与套扎的理念从本质上说是有着明显的差异性的，而套扎本身的优势与内在差别，也值得我们大家去探索研究。对于Ⅳ度混合痔，似乎所有的器械类术式表现都是不足的，因为我们可以干预的组织和层面有限，本研究通过对我院收治的64例Ⅰ～Ⅲ度混合痔患者分别采用弹力线套扎吻合器及胶圈套扎吻合器进行手术治疗，同时采用中医对于肛肠科术后患者主要采用如中药熏洗等传统疗法，达到清热除湿，祛风止痛功效。本研究探讨了两种套扎吻合器对于治疗痔病的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：符合Ⅰ～Ⅲ度混合痔诊断标准［4］的患者（患者中医分型多为湿热下注型）；
排除标准：1、合并有严重的心脑血管疾病、凝血功能障碍性疾病；2、合并其他结直肠肛门疾病（肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肿瘤、炎症性肠病）的患者；3、认知功能障碍者；4、妊娠期或哺乳期妇女。
本研究严格遵循赫尔辛基宣言中人体医学研究的伦理原则，该研究方案通过昆明市中医医院独立伦理委员会审核批准。所有患者自愿签署知情同意书。
将2019年6月至2019年12月我科收治的符合纳入标准的64例混合痔患者根据随机数字表法分组，分为对照组、观察组各32例。其中对照组男20例，女12例。年龄23岁-82岁，平均62.61±2.11岁。观察组男19例，女13例。年龄21岁-81岁，平均62.29±2.15岁。疾病分度:对照组Ⅰ度混合痔患者3例，Ⅱ度混合痔患者16例，Ⅲ度混合痔患者13例；观察组Ⅰ度混合痔患者5例，Ⅱ度混合痔患者13例，Ⅲ度混合痔患者14例。
两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前完善各项相关实验室指标及必要影像学检查（血常规、凝血、生化、输血前检查、心电图、胸片、腹部B超，直肠镜检、直肠指检），排除手术禁忌症。术前8h禁食禁饮，常规灌肠，手术体位取左侧卧位或截石位，常规消毒肛门皮肤，行骶管麻醉。
观察组采用弹力线套扎吻合器（厂家：驼人集团一次性套扎套扎吻合器）治疗。麻醉后手术，将石蜡油涂抹在肛门镜外缘，插入肛门，旋转肛门镜，显露齿状线及痔块，用弹力线痔疮套扎器对准痔核基底部进行套扎，术中通过外源负压抽吸系统将目标组织吸入发射头，当吸引器负压水平达-0.075～-0.08 m Pa (云南)，将弹力线拉紧，释放负压吸引后将套扎器退出，退出后需二次收紧弹力线，力度以杠杆轻度弯曲为宜。其他内痔均重复上述步骤进行手术。
对照组采用胶圈套扎吻合器（厂家：常州贺利氏微创多环痔疮套扎器）治疗，肛门镜下消毒，将自动痔疮套扎器枪管对准痔核组织，将负压吸引开关按下，将枪身轻轻晃动，充分吸入组织，负压达-0.075～-0.08 m Pa (云南)的情况下，将滚轮转动360°，推入胶圈，在吸入枪管组织基底部套扎后将负压开关打开，松开套扎组织，枪管拔出之后首次套扎完毕，余部位操作同上。由于胶圈内径固定，一次可套取的组织有限，且为减小胶圈异常滑脱风险需控制套入组织的多少，故术中需根据粘膜情况行多点套扎。
两组患者均根据自身病情选择痔块基底套扎联合痔上黏膜套扎，以完善手术效果。具体联合模式如下:（1）单串联套扎法：在痔上(齿线上3-4cm)套扎一个点，在痔块基底部(齿线上1.0cm)再套扎一个点，按照上大下小，先上后下顺序，避免因枪械反复进入直肠腔内对已完成套扎的点位造成滑脱；（2）双串联套扎法:在相邻位置连续做两个串联式套扎；（3）三串联套扎法:在母痔区（截石位3、7、11点）连续做三个串联式套扎法。注意同水平面上操作相互错开一定距离以免张力过大造成粘膜撕脱或术后肠腔狭窄等不良后果。
两组患者外痔部分均行外痔剥离切除术：钳夹并提起外痔,以手术剪绕痔根部做放射状梭形切口,锐性分离皮下曲张静脉丛至肛缘,切除多余皮肤、皮下组织，伤口充分止血。
1.3 观察指标
对比两组患者的痔病治疗效果、术中各项情况、术后并发症发生率和出院时间。其中痔病治疗效果[5]分为：显效：症状消失，无疼痛出血；有效：症状改善；无效：症状无改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.4 术后处理
嘱患者术后口服抗生素3d；进食清淡易消化饮食，忌吃辛辣、饮酒等；保持大便通畅,忌排便努挣；同时配合每日一次中药液（苦参汤：具体方药：苦参30g，黄柏25g，野菊花20g，蒲公英20g，地肤子15g，白芷15g，石菖蒲15g）坐浴、肛门栓剂、肛门外用药物；术后随访。
1.5 统计学处理
用SPSS21.0软件处理，计量资料以x¯±s表示,采用t检验,计数资料以率表示,采用χ2检验,P＜0.05说明差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者各项手术指标比较
观察组患者手术过程疼痛评分、手术出血情况、手术合作情况、术后出院时间均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者各项手术指标比较
| 组别 | 例数 | 疼痛评分 | 出血（ml） | 手术合作评分（分） | 出院时间（d） |
| 对照组 | 32 | 5.14±1.91 | 45.98±2.72 | 81.26±3.50 | 6.92±2.72 |
| 观察组 | 32 | 4.01±0.15 | 19.02±1.53 | 93.52±6.13 | 5.02±1.01 |
| t值 | 11.313 | 8.202 | 8.513 | 7.241 | |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.007 |
2.2两组患者痔病治疗效果比较
观察组总有效率90.63%；对照组总有效率65.63%。观察组痔病治疗效果明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者痔病治疗效果比较
| 组别 | 例数 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率 |
| 对照组 | 32 | 14 | 7 | 11 | 21（65.63） |
| 观察组 | 32 | 23 | 6 | 3 | 29（90.63） |
| X2值 | 5.851 | ||||
| P值 | 0.016 |
2.3两组患者术后并发症发生率比较
观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中，观察组仅出现肛周潮湿1例，并发症发生率3.13%。对照组术后大出血、肛门潮湿、肛内瘢痕形成、肛门狭窄等并发症发生率各有1例、3例、2例和2例，发生率25.00%。见表3。
表3 两组患者术后并发症发生率比较
| 组别 | 例数 | 大出血 | 肛门潮湿 | 肛内瘢痕形成 | 肛门狭窄 | 发生率 |
| 对照组 | 32 | 1 | 3 | 2 | 2 | 8（25.00） |
| 观察组 | 32 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1（3.13） |
| X2值 | 6.335 | |||||
| P值 | 0.012 |
3 讨 论
近年来,随着手术理念的不断革新和医疗器械的发展、改良，套扎技术在临床上得以不断推广。其原理是基于肛垫下移学说进行套扎，使粘膜皱缩，并在局部形成炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，使肛垫上提、固定于较高位置，以消除或缓解脱出症状。由于套扎材料慢性回缩，使痔核静脉倒流减少，逐渐闭塞血管，减少痔的瘀血肥大或血流淤滞，最终痔块萎缩、脱落。对于痔组织，套扎材料与粘膜之间形成弹性切割，不同于传统丝线结扎的线性切割，由于弹性材料的缓慢且持续的收紧作用，慢性切割的同时进行组织的修复，从而对组织结构保护更佳，弹性切割带来的局部炎性反应更小，最终痔块脱落后肛内瘢痕形成也更少，出血的几率非常低。相比于传统外剥内扎术,套扎吻合器因其自动化和微创程度高，对肛门结构保护性良好，出血更容易控制，术后遗症更少，复发率更低，患者接受度较传统术式更高[6-7]。
现临床常用的套扎器分为两种:胶圈套扎吻合器（RPH）和弹力线套扎吻合器（CMH）。传统观点认为胶圈套扎是治疗症状性内痔常用而有效的方法。因胶圈套扎吻合器操作简便，耗时少，可在门诊治疗中加以应用。但由于胶圈内孔径较小，可套取的组织有限，整体疗效较差，适用于痔体较小的Ⅰ～Ⅱ度内痔；弹力线可调整性高，内孔径更大，可套取的组织更多，遂用于治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的更佳，特别是体积较大的痔核。两种不同的套扎材料相比，弹力线套扎吻合 器治疗具有明显优势：（1）由于弹力线为特殊高分子材料，可避免胶圈因胶圈放置时间长导致材质变质、老化等因素影响所带来的内径变大、弹力回缩变弱、胶圈断裂和异常滑脱[8-9]等一系列固有缺陷；（2）胶圈自身回缩有限、回缩力减弱将影响套扎后痔血管的闭塞程度，血管不能完全闭塞可能导致溃疡面愈合延迟、组织坏死，而弹力线内孔径可极度紧缩近似为0，可使痔血管完全闭塞，大大降低术后出血风险[10-12]；（3）胶圈与组织间的摩擦力较小，术后短期内存在滑脱风险，所以胶圈套扎术后存在一定的出血率，而弹力线具有较高的强度和摩擦力，套扎紧固，治疗全程均不易出现异常脱落和断裂；（4）由于胶圈内径及弹性有限，套扎时多需要多点位套扎组织，对组织的保护性低于弹力线套扎，脱落完全后肛内瘢痕形成更多；（5）弹力线套扎吻合器治疗还可根据患者实际情况实现多点、多层套扎，肛垫上提效果更明显，愈合后黏膜平整，不会遗留异物[13-16]，同时充分体现治疗个体化原则。
患者混合痔术后多有气滞血瘀、湿热瘀阻而导致局部疼痛。局部血流运行不畅，不通则痛。治疗应以清热利湿，祛风止痛为治则。熏洗法通过药物与温度作用治疗机体疾病，温热药气作用于病变处，扩张创面的血管，增快局部和周身的血液和淋巴循环，不仅能够达到治疗的目的，还可以促进机体的新陈代谢。同时，在药物刺激下，通过皮肤的神经末梢，使神经系统产生新的反射，改变原有的病理反射关系，可以达到加快疗效的效果。该疗法能缓解局部疼痛和紧张，同时清洗患处创面，以保持患处清洁，同时，此法可将药气和热气同时且直接作用于患处创面，起到活化局部气血、调畅局部气机，从而达到清热解毒、祛风止痛等功效。
本研究结果显示：观察组治疗效果明显高于对照组；且与对照组相比，观察组手术过程疼痛评分、手术出血情况、手术合作情况、术后出院时间均明显优于对照组，说明使用弹力线套扎吻合器治疗痔病可有效预防术中大出血的发生，可减轻患者痛苦，提高其配合度，缩短住院时间。两组患者术后大出血、肛门潮湿、肛内瘢痕形成、肛门狭窄等并发症发生率比较，观察组明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。说明弹力线套扎吻合器治疗痔病术后并发症更少，预后更好，安全性更高。同时，术后运用中医中药的辅助治疗对缓解术后肛门坠胀不适、肛门潮湿等并发症和促进病人康复也起到了不可忽视的作用。
综上所述，在治疗痔病患者时,首先严格把控手术适应症,根据每位患者病情的差异性为患者制定个性化手术方案。其次，依据本研究结果，弹力线套扎吻合器治疗混合痔较胶圈套扎吻合器的疗效更好，术中创伤小，出血更少，对肛门组织保护更佳，可减轻患者痛苦，提高其合作度，且术后各项并发症发生率低于后者，为患者缩短住院时间，值得临床推广和应用。
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【摘要】目的：研究弹力线套扎吻合器（CMH）与胶圈套扎吻合器（RPH）治疗Ⅰ～Ⅲ度湿热下注型混合痔患者的疗效差异。方法：选取2019年6月至2019年12月本院收治的64例混合痔患者，按照随机数字表法分为对照组及观察组各32例，对照组和观察组分别采用胶圈套扎吻合器（RPH）及弹力线套扎吻合器（CMH）进行治疗。就两组患者的疗效、术中各项情况、术后并发症发生率和出院时间进行比较。结果：观察组疗效明显高于对照组；与对照组相比，观察组术疼痛、出血、手术合作情况、出院时间均明显优于对照；两组患者术后大出血、肛门潮湿、肛内瘢痕形成、肛门狭窄等并发症发生率比较，观察组术后并发症发生率低于对照组，以上对比差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：弹力线套扎吻合器（CMH）治疗Ⅰ～Ⅲ度湿热下注型混合痔对比胶圈套扎吻合器（RPH）效果更好，术中出血更少，创伤小，对组织保护更佳，可减轻患者痛苦，提高其合作度，且术后各项并发症发生率更低，为患者缩短住院时间，值得临床推广和应用。
【关键词】弹力线套扎吻合器；胶圈套扎吻合器；混合痔
【Abstract】Objective:To study the difference of efficacy between elastic wire ligature stapler and apron stapler in the treatment of patients with Ⅰ～Ⅲ mixed hemorrhoids.Methods:64 cases of patients with mixed hemorrhoids from June 2019 to December 2019 in our hospital as the research object,according to the random number table method，divided into control group and observation group, with 32 cases in each group.The control group was treated with apron stapler treatment,the observation group used elastic wire ligature stapler.The treatment effect,all conditions during the operation, the rate of postoperative complication and discharge time of the two groups were compared.Results:The treatment effect in the observation group was significantly better than that in the control group; Compared with the control group, the pain during operation, the hemorrhage during operation, surgical cooperation and discharge time of the observation group were significantly better than the control group，The incidence of postoperative complications such as massive hemorrhage , anal dampness, anal scar formation, and archostegnosis was lower in the observation group than in the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Elastic wire ligature stapler and apron stapler in the treatment of hemorrhoid patients, the former is better.The use of elastic wire ligature stapler in the anorectal surgery can make the intraoperative bleeding less and reduce the trauma to protect tissue.It also can reduce the patient's sense of pain to improve the degree of cooperation. And the postoperative complication rate is lower than the latter, for the patients with shorter hospital stay, worthy of clinical popularization and application.
【Key words】Elastic wire ligature stapler;Apron stapler;Mixed hemorrhoids