宫毅教授运用《滇南本草》重楼解毒汤加味治疗早期肛周脓肿经验※

　　陈茜1，宫毅2,谢均2*

　　1.云南中医药大学        云南 昆明 （650000）

　　2.云南省中医医院（云南中医药大学第一附属医院）       云南 昆明 （650000）

　（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）

　　摘要：肛周脓肿的早期保守治疗，因其病情变化迅猛，是令众多学者困扰的话题。笔者整理宫毅教授运用《滇南本草》附方重楼解毒汤加味治疗早期治疗肛周脓肿经典病案，可运用中药口服、中药口服联合涂药灸、中药口服联合保留灌肠，取得良好疗效；总结出，肛周脓肿早期的治疗关键在于防脓截根，局部辨证显得尤为重要，小范围局部肿痛为主时，以毒热为要，方可不变，药物剂量宜常变；以漫肿为主时，湿与热蕴结不通，病变范围大，剂量可大，口服的同时可涂药灸，旨在猛攻、祛散，以防酿脓；当病变较深时，利用大肠、魄门的特有功能，使全身治疗与局部用药相结合，辨证选药与辨病选药相得益彰。

　　关键词：肛周脓肿；保守治疗；重楼解毒汤；《滇南本草》；中药口服；涂药灸；中药灌肠

　　《滇南本草》为我国地方性本草药学标志性专注，继承和发展了《神农本草经》本草药学理念，造福一方。研究表明，基于云南《滇南本草》方药，在治疗胆石症、脾胃病、咳嗽、儿科疾病等相关疾病已取得良好疗效[1、2]，但在外科疾病中运用较少，特别是在肛肠疾病的运用中大多忽略了《滇南本草》的地域优势性。宫毅教授为云南省名中医，硕导，名中医师承导师，从事中医药防治肛肠疾病40余年，善于运用地域民族药物治疗肛肠疾病[3]，并取得良好效果。肛痈，中医文献中因发病部位不同而有“脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈、锐疽、牡痔”等病名描述；现代医学称肛周脓肿，是肛肠科临床中的常见的急危重症，不及时、准确治疗可危及生命。而肛周脓肿的早期保守治疗，因其病情变化迅猛，是令众多学者困扰的话题。现将宫毅教授对肛周脓肿早期保守治疗的部分经验整理报道如下，供同行指正。

　　1.肛痈早期病机

　　“痈者，壅也，为壅滞不通”。究其病因，涉及风、湿、燥、火，饮食，起居等，《素问》[4]有“诸痛痒疮属心”，“诸热瞀瘛、腐肿属火”，《灵枢》“寒邪客于经络.......血泣则不通，不通则卫气归之，不得复发，故痈肿”，“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”；《医宗金鉴》“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”；《诸病源候论》[5、6]“痈者，由六腑不和所生......热气蕴积，伤肉败肌”；《外科正宗》对痈之病因病机及治法分析较为透彻全面[7]，以“痈疽出于脏腑乖变，关窍不得宣通”为总纲，“其形在下，其气主表，其病为痈，治以黄连消毒饮主之，余皆降火，化痰，解毒，清心，托里为要”，“痈漫肿、焮肿者，发于阴阳之大体，初起宜发”，“内热盛者，量加消毒清剂”，从清解、内补两大方法使“脏腑得宣通，俾气血自流利”。肛痈初期，是运用中医药保守治疗的黄金时期。其根本大法概括为“外宜熏洗，内当宣利”[8]，内外结合，药病相应。

　　2.肛痈早期的治疗

　　2.1 中药口服除毒热

　　《外科论治全书》“初起者, 审其症而消之”。《外科正宗》“湿热重者可急与寒凉攻利......兼有表证者，可用双解散；若患者元气素虚者，以托里消毒散之辈”；“痈疽虽属外科，用药即同内伤”。综合来看，对于未成脓期的治疗，临床报道较少，应深入挖掘中医经典古籍，以截住源头为主，早期可予“轻剂解散”，如研究者行Mate分析发现仙方活命饮运用于早期肛周脓肿的干预有一定疗效[9]。

　　宫毅教授研究《滇南本草》[10]发现，书中很多药物附有使用方法，且很多为单方单药，如“重楼性寒，是疮不是疮，先用重楼解毒汤，此乃外科之至药，主治一切无名肿毒，攻各种疮毒痈疽”，而原方未载剂量，而在病情变化迅速的肛周脓肿疾病前，宫毅教授选择大剂量重楼解毒汤加味治疗。

　　【重楼解毒汤加味口服案】 患者，陈某，女，39岁，云南文山人，无业，离异，以“肛门肿痛3天”为主诉于2019年08月08日就诊。患者3天前因“离婚”暴饮暴食后出现肛门疼痛，灼热，继而感肛门肿物凸起，坠胀，强忍疼痛，但疼痛进行性加重，遂经朋友介绍从云南文山赶至云南昆明，到我科就诊。症见：肛门肿痛，自觉肛门灼热，大便3日未解，小便不利，色黄，纳可，眠差，舌红，苔黄腻，脉滑。查体：体温：37.5℃，心率：92次/分；专科检查：视诊：左侧卧位，肛缘3点位距肛门2cm处可见肿物突起约1.5cmx1.5cm，色红，无破溃。指诊：肿物触痛明显，质硬，肤温高，无波动感，直肠腔空虚，3点位肛隐窝凹陷触痛，指套无染血。镜检：因痛未做。肛门部高频超声检查示：肛门3点位皮下病局部组织肿胀，灶内彩色血流不同程度增加，大小约2cmx1.5cm，多考虑炎变。予查血细胞分析+超敏C-反应蛋白+血沉：白细胞：13.2x109/l,中性粒细胞：9.8x109/l,C-反应蛋白：55mg/l（胶乳凝集法），血沉：40mm/h。初步诊断：中医诊断：肛痈（热毒蕴结），西医诊断：低位肛周脓肿早期。与患者进一步沟通后，选择先予中药口服，且告知患者，若中药治疗效果不佳，需住院手术治疗，患者表示知情同意。隧宫毅教授运用《滇南本草》重楼解毒汤[1]加味：重楼30g，侧耳根（鱼腥草）20g，臭灵丹20g，解毒草（天花粉）15g，小一支箭（白头翁）15g，升麻10g，红升麻（泽兰）10g，马齿苋15g，斑庄（虎杖）15g，滇紫草10g，3剂，1剂/日，以上诸药，由云南省中医医院中药房提供，温水浸泡30min，加热煮沸10min，饭后温服，200ml/次，日3次。

　　2019年08月11日复诊，症缓，服上药当日大便5次，先干后稀，第2、3日大便5次。专科检查：肿痛减。宫毅教授再进原方2剂，煎服法同前。

　　2019年08月14日三诊，症消，大便质稀，4-6次/日，小便调，纳眠可。专科检查：肛缘3点位肿物大小约0.5cmx1cm，肤色正常，质韧，无波动感，轻触痛，肤温正常，3点位肛隐窝轻触痛。减原方重楼30g为15g，2剂，煎服法同前。

　　2019年08月16日四诊，诸症消。专科检查、实验室检查阴性。宫毅教授减原方重楼为10g，鱼腥草15g，臭灵丹15g，余药剂量不变，3剂，煎服法同前，巩固治疗。2019年08月20日复诊，已痊愈。

　　【按】：本例患者以“肛门肿痛”为主，肛门灼热，大便3日未解，小便不利，色黄，纳可，眠差，舌红，苔黄腻，脉滑。辨为肛痈-热毒蕴结证。因患者饮食不慎，酒湿之邪蕴结魄门，无以宣利，化为湿热，热攻毒蕴，致魄门经络不通，气血受阻，结而为痈，壅滞不通，而发疼热，气随血阻，坠胀难耐，舌红，苔黄腻，脉滑支持毒热挟魄。宫毅教授急抓病机，治以清热散结解毒，方选重楼解毒汤加味。方中重用重楼为君，《滇南本草》云：“重楼性寒，是疮不是疮，先用重楼解毒汤，此乃外科之至药，主治一切无名肿毒，攻各种疮毒痈疽”；侧耳根（鱼腥草）臭灵丹为臣，重楼除热攻痈之力；《滇南本草》云“臭灵丹。通行十二经络，发散疮痈......一切风热毒疮，良效。鱼腥草亦治大肠热毒......有脓肿者溃，无脓肿者自消”。小一支箭（白头翁）、解毒草（天花粉）、马齿苋、斑庄（虎杖）为佐，助君臣散结之功；《滇南本草》云“白头翁，攻散疮毒，利热毒。马齿苋疗疮红肿疼痛。斑庄（虎杖）走经络，功肿毒，利小便。天花粉，外科药，用此草常服之，红肿之处自消”。升麻、红升麻（泽兰）、滇紫草药味偏于温润为使，制君臣之猛性；《滇南本草》云“升麻，引诸药游四经，解诸毒疮疽。泽兰，性微温，用以通经，行血，并攻痈疽疮毒。紫草，味咸，主治凉血活血，利九窍，疮毒服之可解”。全方以攻痈毒、散热结为主，兼顾温润治愈，寒温并用，散首结合，药用10位，药简力宏，以凑奇效。

　　本例患者中，宫毅教授注意到，二诊时患者大便次数多，利于热毒从窍道出而未减重楼之量，减之恐难奏效，三诊时热毒之邪大部消散，恐防损正，重楼减量为20g。四诊诸证缓解，实验室指标恢复正常。减重楼为10g，鱼腥草15g、臭灵丹15g后患者未表现出症状反弹和正气受损，继而再进四诊后方，治愈该例。

　　2.2中药口服加涂药灸除湿热

　　《外科正宗》“盖艾火拔引郁毒......贵在乎早灸为佳”，《外台秘要》、《彤园医书》记载痈疽初起未成脓，可灸；《景岳全书》、《外科大成》等经典著作中从不同侧面运用灸法以激发经气，增强抗邪能力疗疾[11、12]。

　　【重楼解毒汤加味口服、涂药灸案】患者，李某，男，45岁，云南昆明人，职员，以“肛旁肿痛4天”为主诉于2019年05月04日就诊。患者4天前因旅游外出饮食海鲜后出现肛旁疼痛，灼热，继而感肛旁肿物肿胀，强忍疼痛，但疼痛进行性加重，遂今晨于某人民医院就诊未果，到我科就诊。症见：肛旁肿痛，自觉肛门灼热，大便4日未解，小便不利，色赤，纳可，眠差，舌红，苔黄腻，脉滑数。否认过敏史、家族史。查体：体温：38.4℃，心率：102次/分；专科检查：视诊：左侧卧位，肛门9点位一侧可见漫肿约5cmx3cm，色红，无破溃。指诊：漫肿触痛明显，质稍韧，肤温高，无波动感，直肠腔空虚，9、11点位肛隐窝凹陷触痛，指套无染血。镜检：因痛未做。肛门部高频超声检查示：肛门右侧皮下病局部组织肿胀，灶内彩色血流不同程度增加，大小约6cmx3cm，多考虑炎变。予查血细胞分析+超敏C-反应蛋白+血沉：白细胞：14.1x109/l,中性粒细胞：10x109/l,C-反应蛋白：58mg/l（胶乳凝集法），血沉：49mm/h。初步诊断：中医诊断：肛痈（湿热蕴结），西医诊断：肛周脓肿早期。《滇南本草》重楼解毒汤加味：重楼40g，侧耳根25g，臭灵丹25g，解毒草15g，小一支箭15g，升麻15g，红升麻10g，马齿苋15g，斑庄20g，滇紫草10g，2剂，1剂/日，温水浸泡30min，加热煮沸10min，饭后温服，200ml/次，日3次。

　　2019年05月06日复诊，诸证未明显缓解，但未加重。加用涂药灸方：以上原方，中药免煎颗粒，加入温水、50°白酒5ml，冰片5g、凡士林少许，调膏状，涂抹于患者肛门右侧漫肿处，取艾灸条点燃距离肛门5-7cm，以患者自觉疼热耐受为度，2次/日。

　　2019年05月09日三诊，症缓，大便质稀，4-6次/日，小便调，纳眠可。专科检查：肛门右侧漫肿缩小，大小约4cmx2cm，肤色正常，质软，无波动感，轻触痛，肤温偏高，9点位肛隐窝轻触痛。宫毅教授减原方重楼40g为20g，减侧耳根（鱼腥草）15g、臭灵丹15g，,3剂，煎服法同前。续用前涂药灸方。

　　2019年05月13日四诊，患者诉肛旁几乎无疼痛，肛门坠胀感消失，大便质稀，2-3次/日，小便调，纳眠可。专科检查：肛门右侧漫肿已无高突。继用三诊口服方与涂药灸。3剂。

　　2019年05月18日五诊，诸证皆消。实验室检查正常。宫毅教授减四诊方重楼为15g，余药见升麻为10g，3剂巩固治疗，停用涂药灸。2019年05月24日复诊，已痊愈。患者甚是感谢。

　　【按】：本例患者以“肛旁肿痛4天”为主诉，症见肛旁肿痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。局部以漫肿为主，故辨为肛痈-湿热蕴结证。因患者饮食不慎，肉食夹邪蕴结魄门，无以宣利，化为湿热，湿与热结，致魄门经络不通，气血受阻，结而为痈，壅滞不通，而发疼热漫肿，舌红，苔厚腻，脉滑数支持湿热挟魄。宫毅教授急抓病机，治以清热化湿，散结解毒，方选重楼解毒汤加味。

　　本例中重用重楼，并加大侧耳根、臭灵丹、升麻、斑庄的用量，重在“急攻之”。然进2剂后，症状缓解不明显，后加用重楼解毒汤加味涂药灸方，方才获得良效。宫毅教授研究《滇南本草》发现，众多药物“内外同用”，善于以“点酒”为引，如“重楼，水煎，点酒服”，“鱼腥草煎汤点水酒服，其渣熏洗患处，有脓肿者溃，无脓者自消”；斑庄（虎杖）以酒为引，善走经络；且加升麻的用量，使全方化湿消毒、散结除热之功走于肌表，配合涂药灸法的温热拔毒之功，内外合治奏效。研究报道表明[13]，湿热型肛痈的保守治疗也可用灸，取《针灸问对》“热者灸之, 引郁热之气外发”之意，且艾灸远、近红外辐射，可增强细胞的吞噬功能，加之重楼解毒膏之攻散之力奏效。五诊时漫肿已消，正气尚存，减轻重楼、升麻用量，停用涂药灸以防伤正和温热酿毒。

　　2.3中药口服加灌肠导湿滞

　　中药灌肠最早见于《伤寒论》蜜煎导法,继之《证治准绳》、《医宗金鉴》、《世医得效方》都有类似的记述[14]。中药保留灌肠使药液直达病所，是肛肠疾病的常用治疗手段。

　　【重楼解毒汤加味口服联合保留灌肠案】患者，谢某，男，37岁，云南昆明人，公务员，以“肛门胀痛5天”为主诉于2019年10月07日就诊。患者5天前因“加班”后出现肛门胀痛，灼热，呈持续性，自用吲哚美辛栓纳肛，缓解不明显，遂诊。症见：肛门胀痛，自觉肛门灼热，肛门潮湿，大便3日未解，小便不利，色黄，纳可，眠差，舌红，苔黄腻，脉滑。专科检查：视诊：左侧卧位，未见明显异常。指诊：直肠腔空虚，肛内6点位距肛门约3cm出触及硬结，质韧，范围约1.5cmx1.5cm，无波动感，6点位肛隐窝凹陷压痛，指套少许白色分泌物，指套无染血。镜检：见6点位肛隐窝红肿，少许白色分泌物。腔内高频超声检查示：距肛门约4cm后侧肛管局部组织肿胀，灶内彩色血流不同程度增加，未见液性暗区，大小约2cmx2cm，多考虑炎变。予查血细胞分析+超敏C-反应蛋白+血沉：均正常。体格检查以彩超检查均支持急性炎症诊断。要求保守治疗。初步诊断：中医诊断：肛痈（湿热下注），西医诊断：肛周脓肿早期。隧宫毅教授运用《滇南本草》重楼解毒汤加味：重楼15g，侧耳根15g，臭灵丹15g，解毒草15g，小一支箭15g，升麻10g，红升麻10g，马齿苋15g，斑庄20g，滇紫草10g，2剂，1剂/日，以上诸药，温水浸泡30min，加热煮沸10min，饭后温服，200ml/次，日3次；灌肠汤方在重楼解毒汤加味汤方中加入石榴皮15g，免煎颗粒，50ml/次，日2次保留灌肠（充分过滤，清晨排便后和晚上临睡前各用1次），日/剂，皆4剂。

　　2019年10月11日复诊，症缓。专科检查：肿物减小。。再进原口服与保留灌肠方7剂，用法同前。

　　2019年10月18日三诊，症消。再进原口服与保留灌肠方3剂。2019年10月22日复诊未见明显异常。

　　【按】：本例患者以“肛门胀痛”为主，肛门灼热，潮湿，大便3日未解，小便不利，色黄，舌红，苔黄腻，脉滑。本例患者属肛管后肛周脓肿早期，则以湿邪为重，湿的不化，结热而发，故在运用重楼解毒汤时，以中小剂量为主。现代研究表明，肛窦被称为肛门直肠疾病的“发源地”，而中药保留灌肠具有药物吸收快、疗效确切、使用方便、直接作用于病灶，改善肛门局部的血液循环，有利于炎症吸收的优势[15、16.]。宫毅教授指出，本例患者病灶较深，应适时利用直肠中药保留灌肠的优势，原本湿性趋下，因势利导，逼邪外出；在重楼解毒汤加味方中加入石榴皮15g，《滇南本草》云“石榴，压丹毒”，现代药理研究表明[17]，石榴皮等《滇南本草》药物，具有广谱的抗菌抑制菌效果，从而压制肛窦感染的湿热毒邪奏效。

　　《滇南本草》融地域特点和地方病地方药为一体，还原治病的原始境遇。笔者仅展示了宫毅教授立足于《滇南本草》经典方药治疗肛肠疾病的冰山一角。唯一不变的是，宫毅教授充分运用现有实际，药味精简，着重在剂量变化和治疗方案调整，药专力宏。并指出，肛痈早期病机瞬息万变，局部辨证显得尤为重要，局部症状和体征直接引导把握得当与否，直接影响着转归。宫毅教授指出，肛痈早期如案例1所示的一小范围局部肿痛为主时，以毒热为要，方可不变，药物剂量宜常变；以漫肿为主时，湿与热蕴结不通，病变范围大，剂量可大，口服的同时可涂药灸，旨在猛攻、祛散，以防酿脓；当病变较深的案例三时，充分利用大肠、魄门的特有功能，使全身治疗与局部用药相结合，使辨证选药与辨病选药相得益彰。

　　参考文献：

　　[1]苏涟,陈集才.《滇南本草》方药新用拾遗[J]. 云南中医学院学报,1997,20(4):45-46.

　　[2]杨若俊,苏艳,何平. 刘以敏主任临床运用滇药举隅[J]. 中医药导报,2011,17(7):8-10.

　　[3]周愉,刘云飞,管映虹,等.宫毅治痔临证经验与诊治指南相结合的规范化培训研究[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(12):39-41.

　　[4]翟双庆.内经选读，中国中医药出版社[M],北京，2013：136.

　　[5]宋白杨校注.《诸病源候论》[M],中国医药科技出版社，2011,8.

　　[6]吴泽勇,陆毓,周愉.《诸病源候论》中对肛肠疾病的探析[J].中国肛肠病杂志,2018,38(01):70-72.

　　[7]胡晓峰整理.外科正宗[M].北京:人民卫生出版社：2007，03.

　　[8]周愉,管映虹,罗贞恋,等.“外宜熏洗,内当宣利”发挥[J].四川中医,2018,36(07):38-39.

　　[9]朱光容,周鸿,程丽敏.仙方活命饮治疗早期肛周脓肿的Meta分析[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(05):58-61.

　　[10]兰茂著，《滇南本草》整理组整理.滇南本草[M].云南人民出版社，1975,11.

　　[11]王洪彬,李晓泓,孙志芳,等.针灸治未病思想在外科疾病治疗中的应用[J].针灸临床杂志,2014,30(05):73-74.

　　[12]张璐．灸法治疗痈疽的古代文献研究［D］.北京: 北京中医药大学，2008:30.

　　[13]高希言,武莉华,李潇,杜美璐.肛周脓肿案[J].中国针灸,2019,39(06):658.

　　[14]何国兴.中药保留灌肠法文献综述[J].中级医刊,1986(12):54-57.

　　[15]谭新华, 陆德铭.中医外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2000.

　　[16]金蕾,章红华,邓琳.浅谈中药灌肠疗法治疗肛窦炎[J].辽宁中医药大学学报,2008(04):41-42.

　　[17]黄之镨,刘仲梅,杨梦兰,等.24种《滇南本草》收录中药的体外抗MRSA活性研究[J].时珍国医国药,2018,29(11):2561-2563.