田原 ，田春洪 ，张莹洁，杨小洁，杨桐，指导：张震 研究员
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（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
临床治疗工作中，影响疗效的因素很多，如医患关系，治疗措施是否适时而恰当，患者对医者的信任程度和接受治疗药物的依从性等等都可能不同程度地影响到治疗效果。正确的治疗策略和目的在于顺势调摄、因势利导地用药以促使患者康复，核心在于增强疗效提高治愈率。我们有幸跟随张老临证学习，受益良多，他诊疗经验丰富，临床疗效显著，求治者络绎不绝。临床增效的方法与技术是老师对我们耳提面命的重点内容，兹据老师的讲解和我们的学习记录，在张老指导下整理的汇报资料，供同道交流学习，不当之处请各位老师指正。
1、调量增效
调量增效包括加量与减量，这不仅取决于药物自身的固有效应，同时也与它药之配伍和有效成分的溶出率等有关。某些中药按常规用量往往疗效平平，不够理想，而在加大用量后方显疗效。这就涉及到药物作用的量效关系，在一定范围或阈限内，药物之量与效一般呈正相关的线性关系；反之则不然，甚至产生轻重不等的不良反应。如川芎具有活血行气、袪风止痛等作用，是治疗头痛的要药，治疼组方皆为首选之品。对于一般患者用量10克左右便可。但对于顽固性头痛之实证则须加大用量达20-30克方能提高疗效。对于非头痛之患者则大剂量川芎反会引发剧烈之头痛等不良反应。任何药物均非用量越大效果愈好，按药物用量之等级划分，通常可定为无效剂量、常用剂量、极量、中毒剂量、致死剂量共五个级。凡低于常用量者为无效剂量，常用量允许有一定幅度如3-9克等，其中最大用量可视为极量，超过极量者则属于中毒剂量，大于中毒量者为致死剂量。中药内治多以饮片煎汤内服，由于天然药物所含成分复杂，产地不同成分含量亦异，药典所规定之用量亦非绝对。如我国90年版《药典·一部》之凡例14条便认为“水煎内服，用量系指成人一日用量，必要时可根据需要酌情增减”，但这增减二字张老认为应在安全用药的前提下进行。例如薏苡仁，上述药典规定用量为9-30克，但对于大筋拘挛之症，一般需加至150克左右方可获得佳效；用于营养头发毛囊治疗脱发，美容消痤疿除赘疣等亦需加大剂量方可增效，用于治疗妇女经期子宫平滑肌痉挛引起之痛经以及促进女性排卵等亦需加大苡仁之用量才能达到增效之作用。然而尽管苡仁中所含之内脂成分尚有抗癌作用，但苡仁油则不可多服，否则呼吸及心脏可受其抑制。
至于减量增效是指部分中药在其相应的配方之中减少用量作为“反佐”等使用而令该方之疗效得以增强。如肉桂性味辛甘大热，能补火助阳、散寒止痛、温经通脉、引火归元等，适用于阳虚寒证之治疗。但对于气血不足之人在使用八珍汤时适当配入已减量至1-3克之肉桂则可促进阳生阴长气血双补之效。又如治疗干燥综合征（sicra syndrome）之处方，在大队滋阴养液之药物中适当配伍入已减量至1.5克左右之肉桂使之发挥“引火归元”等反佐作用，对于部分患者亦可增强其疗效。
2、替换增效
替换增效是将某一成方中之某种重要药物用另一种功效虽类似而具体作用又有一定差异，或功效完全不同之品进行替换而使该复方增强某种效应的措施。
如苍术与白术，本为同类之药物，在我国宋代以前，方书所言之术并无苍白之分，李时珍《本草纲目》云“自宋以来，始言苍术苦辛气烈，白术苦甘气和，各自施用”。今发现在某些原用白术之方剂中以苍术取代之颇有相应的增效作用。例如补中益气汤本是由黄芪、人参、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻、甘草共同组成，为调补脾胃，升阳益气之剂。方中之白术具有益气健脾、固表安胎等作用，而袪湿邪之功则又不如苍术。苍术性味芳香，温燥，可以外散肌腠经络之湿邪，内除表里上中下之湿浊，功能助脾运化、疏解湿、痰、气之郁积。方中之当归补血调经、活血润肠无助于脾胃。而木香芳香性燥，可升可降，能行脾胃三焦之滞气，畅胃醒脾，助中焦之运化。故以苍术、木香替换补中益气汤原方中之白术、当归，则方名改称调中益气汤，其醒脾袪湿之功能便得以增强。又如逍遥汤本为肝郁血虚之证而设，功能疏肝解郁健脾养血，方中之白术若改用苍术后则解郁之作用便可增强。七味白术汤本由人参、白术、茯苓、藿香、葛根、木香、甘草组成，具有益气健脾、醒胃化湿、升清等作用。其中白术用苍术取代则可以增强该方促进中焦运化及止泻之功能。四君子药中用苍术代替白术则运脾燥湿之作用也可以增强。
3、诱导增效
中医本草学理论均称药物性能都有类似靶向作用的归经倾向，此乃中药之固有属性之一，并认为不同的药物对于各自不同的有关脏腑和经络具有特殊的亲和性，或选择性治疗效应。同时还认为凡归经倾向特别强之药物、或作用趋势比较明显之品，尚可做为“引经药”导向之药。利用其靶向诱导功能引领其它药物共同作用于效应部位之靶组织、靶器官。在具体组方时适当配入引经诱导性药物，可借其导向作用而增强复方之治疗效果。如柴胡归肝胆经之倾向特强，具有上升、疏调之性，能解表、升阳、疏郁，用之可提高治疗少阳（颞部）头痛处方之疗效。白芷归足阳明胃经之倾向较明显，能解表、散风、除湿而作用可上达头面，配于相应之方中，可增强治疗阳明（前额部）头痛之疗效。吴茱萸亦入肝经，性味辛散，能疏肝下气，降厥阴上逆之寒邪，用之可增强治厥阴（巅顶）头痛之效果，此类药物皆可用作引经诱导增效之品。又如桑枝亦归肝经，善于达四肢、通经络、利关节，尤有利益于上肢疼痛之治疗，用之亦可增进疗效。
此外如牛膝能活血通经、舒筋蠲痹，且能引药下行，用之可增强治疗下半身疾病之疗效。其下行作用尚包括有引热、引火、引血下行之功，故尚可有助于火热上冲口咽肿痛、肝火上炎之目赤头痛鼻衄等病证之治疗，妇女经行不畅者，用之亦可助效。与此相反，桔梗素称舟楫之剂，谓能载它药上行，具有宣肺祛痰，利咽等升举作用，能引导其它药物到达人体上部而增效，且可起到类似“提壶揭盖”样的作用而使大小便通利等。桔梗升举、牛膝下降，二者作用相反，欲降者有时宜先升，欲升者或许当先降，二者相反相成共同伍用能使方中诸药作用之升降更为有力。如王清任之血府逐瘀汤由活血化瘀之桃红四物与行气疏肝之柴枳组成再加桔梗牛膝，立意如此深邃，故疗效得以增强。
上述药物之诱导作用虽非绝对，但只要使用得当亦可促进疗效之提高。所谓“得当”贵在灵活权变，避免胶柱鼓瑟。须知并非所有处方皆需一律伍用诱导或引经药物，确有必要使用者，所选用之品亦当与既定之具体治法相吻合，才有利于方中诸药相互间靶向作用之共同发挥。如肾阳虚衰、肾气虚寒之证，则所选之引经药物当用能温复肾阳之肉桂等；肾阴亏耗、肾火虚浮之证，则清退虚热之引经药宜选用知母等。然对于少数病人又需“引火归原”者，则亦可在滋阴潜阳之方药中适当配入少量（如2克以下）之肉桂而收反佐引经之效。其次引经之品既为诱导而设，则其用量不宜过大，以免喧宾夺主。
4、信息增效
信息通常是由指令、数据、符号和文字等思想载体之物化形式传递而来的、对于接受者属于过去从未获知的消息。当今已是信息时代信息社会，新信息量与日俱增，互联网技术日趋先进，各种重要信息已成为社会公共资源。因此及时获取、准确掌握可以利用的中医基础理论和临床研究成果的有关信息，是提高临床医疗质量的重要途径之一。
按照上述关于信息的概念，中医学领域里的信息不仅是现代信息，而且还包括前人留下的可供我们采集的大量历史文献中的有用信息，其中不少内容仍是我们以前所不知晓或尚未全知者。所以既要及时掌握现代信息，同时还要认真回顾和采集有用的历史信息。
参考利用现代中医药理学或药效学研究新成果的信息，可以拓展原有中药的应用范围，提高有关病证的治疗质量，例如常用中药的葛根，传统之药效观念仅为解肌退热、生津止渴、透发麻疹、升阳止泻等作用。近些年来的研究得知其尚有扩张冠状动脉、提高心肌的耐缺氧能力，抗心率失常，改善颅脑循环、降压、降糖、解痉、增强记忆、抗氧化以及类似雌激素样作用等功效。根据现代实验药理学研究，葛根还有诱导增殖的血管平滑肌细胞（VSMC）凋亡、保护血管内皮细胞，且对神经细胞亦有保护作用。由于其所含有效成分之一异黄酮（Formonon-
etin）之含量较高，能够滋养肌肤使皮肤白哲光润，使乳房组织获得重构，故而有美白美容及丰胸之作用，已成为一种时尚中药。对心脑血管病，血管神经性头痛，高脂血、糖尿、突发性耳聋等疾病之治疗用之亦可提高疗效。
又如薏苡仁，本为食药两用之品，一般多将其列入利水渗湿类药物中。该品平和无毒，性味甘淡微寒，甘可补虚，淡可渗湿，微寒则可清热等。现代研究发现苡仁中所含之饱和脂酸，其作用靶点在横纹肌纤维，可抑制肌肉之收缩，降低疲劳曲线，若重用至100-150克，则疗效可以增强，用于肌肉抽筋或手足搐榒（tetany）等症可提高治疗效果。此外其所含之苡仁内脂（coixenolide）之α-单油酸甘油脂具有抗癌作用及拮抗肿瘤促发物的作用，抗癌方中加用适量之苡仁亦可增强抑癌效应。
5、配伍增效
按汉字原义，配者匹配，伍为参伍，配伍即是搭配组合之意，是数种中药有目的有规律有根据的定向组合。配伍增效，从广义上说，大体上已基本涵盖了上述的各种增效方法。只有新知增效对研究而言属于当代实验或试验所知，对接受者而言则为信息增效。多种药物的复方配伍是中医药学理论在临床治疗中的重要体现，是中医治病的一大特色。不同的药物经过适当配伍不是机械相加，而是通过协同、拮抗、监制等过程中对患者体内失衡的阴阳气血进行矫枉纠偏，全面调整药物入体后的运行方向与趋势，多层次、多靶点提升疗效，适应复杂多变、寒热错杂、虚实互见、部位不一的病证之治疗。
最常用的配伍方式是“对子药”即药对，是最成熟的范例，也是最基本的配伍架构或单元。当然中药的联合运用不仅只是两药配合的药对，更多的配伍方法蕴含着深义。如荆芥配防风可以增强袪风解表之功能，且有止痒、止痉、止血、止痛等作用。金银花配连翘则清热解毒之功效可以提升，并能疏散风热，表里气血两清，抗菌谱增宽，作用加强。砂仁配白蔻仁则醒脾、行气化湿，宣畅三焦气化之功能可以更强。桂枝配白芍，前者能温阳通脉，后者可益阴敛阴，而营阴行于脉中，卫阳行于脉外。地肤子与白鲜皮配伍可增强袪风、清热、燥湿、止痒之功。菊花配蝉蜕，能令疏散风热、利咽喉、爽头目之作用增强。辛夷花配苍耳子可使其疏散风寒、宣通鼻窍的效果更佳。款冬花配紫菀，止咳化痰平喘之功效可协同增强。石菖蒲配蝉蜕则宣窍、化痰、疏散风热、聪耳之作用可以增强。
更为复杂之配伍如神曲、麦芽、山楂共同合用，消食导滞和胃除胀助消化，消除脂、肉、谷积滞之作用增强。因其中神曲含酵母及较丰富之VitB族，麦芽中有较丰富之淀粉酶，山楂可加强胃分泌脂肪酶及蛋白酶之活性，并可拮抗十二指肠平滑肌之痉挛。此三种中药之饮片经炒制后共同配伍，俗名“焦三仙”临床常用以加强人体消化功能。又如素馨花、郁金、合欢花、玫瑰花四花共同配伍，具有行气、活血、疏肝解郁较强之效用。因其中之各药均能舒肝行气、解郁活血、悦心爽神，安情畅志，用治郁症可以增效。
近年来的一些实验研究发现中药的合理配伍可以起到减毒增效，且在共同煎煮的过程中还有可能生成某些新的具有药理活性的复合物，如配位络合物、分子络合物、以及单味药成分的衍化物。当附片与甘草配伍同煎可产生沉淀效应而降低附片之毒性，且乌头碱能与甘草次酸结合形成复合盐。在进入人体后逐渐慢慢分解，可延缓大量乌头碱迅速产生的毒副反应，从而减毒增效。草决明与石决明配伍共煎，可使决明子所含蒽醌之煎出率明显提高，从而增强通便之效。这都表明正确的配伍确有深义。
此外中医素有“怪病多为痰作怪，怪病常因瘀为患”之说，所以对于某些“怪病” 的治疗适当配伍袪痰豁痰或活血化瘀之品加于辨证施治组方之中。亦可增强疗效。还有“久病入络”之病机认识，《素问·谬刺论》首先指出“邪之容于形也，必先舍予皮毛……留而不去入舍予络脉……阴阳俱感，五脏乃伤”。清代叶天士曾创宣络通络等治法，善用桂枝、桑枝、丹参、姜黄、通草、当归须、刺蒺藜、青葱管等配伍于有关之处方中以增强疗效。此可视为通络增效法，亦属配伍增效之类。
综上所述我们从调量增效、替换增效、诱导增效、信息增效、配伍增效五个方面整理汇报了国医大师张震临床增效的经验与方法，由于论文篇幅所限只报告了部分内容，但亦能精彩地看到张老临床增效思路之宽广、思虑之缜密、经验之丰富，实是我们学习的样板。文章只是抛砖引玉，意在大家一起交流、学习、传承名老中医药专家的宝贵经验和方法，提高中医药临床疗效。