周汝寿 赵永祥 耿春梅 刘霄斌 李鉴 李莉
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
摘要 目的：探讨筋针联合手法松解治疗原发性冻结肩的临床疗效；方法：选取原发性冻结肩损伤病例60例，随机分2组，每组各30例，治疗组给予筋针治疗，带针运动并行手法松解治疗，每周一次，6周为一疗程；对照组予手法松解治疗，每周1次，6周为一疗程，通过对比研究，分析两组治疗的效果。结果：两组综合疗效，治疗组90%，对照组76.66%，两组疗效差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：筋针疗法联合手法松解治疗原发性冻结肩具有较好的临床结果。
关键词 筋针疗法；手法松解；冻结肩
原发性冻结肩主要发生于50岁左右人群，女性多于男性，严重者肩关节僵硬，剧烈疼痛，甚至夜间疼醒，给患者带来极大痛苦[1]。虽然本病通常具有自限性，但大多患病周期长，肩部反复疼痛活动受限，严重影响了患者的生活质量，甚至少部分患者不能恢复到正常水平。筋针疗法“以痛为俞”，“以知为数”，具有较好即时镇痛效果，本研究在多年临床总结的基础上，在筋针治疗即时镇痛的基础上配合手法松解治疗原发性冻结肩，通过随机分组对照研究，观察筋针联合手法松解治疗原发性冻结肩的临床。
1临床资料
1.1一般资料 本研究所选病例为2017年12月至2018年12月本院骨伤科门诊病例。符合纳入标准的60病例（治疗组30例，对照组30例），男18例（治疗组8例，对照组10例），女42例（治疗组22例，对照组20例）；年龄46～55岁，平均51.2岁；左肩24例（治疗组10例，对照组14例），右肩36例（治疗组20例，对照组16例）；平均病程63.8天；
1.2诊断标准
诊断标准：（1）肩关节疼痛，多无明显诱因或因天气变化及劳累而诱发。（2）无明显外伤史及手术治疗史。（3）查体肩关节主被动活动明显受限；（4）好发年龄在50岁左右，多为慢性发病。（5）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，（6）肩关节X线检查多为阴性，有正常的关节间隙，关节周围无骨赘等异常表现。
1.3纳入标准：凡符合上述诊断标准者；年龄46-55岁；知情同意，自愿接受治疗和相关检查；治疗前7天未服用过非甾体抗炎药及与同等功效的其他治疗；经医院医学伦理委员会认证和患者及家属知情同意，并签署之情同意书。
1.4排除标准：肩关节核磁提示肩袖损伤者；肩关节X线示钩状（Ⅲ型）肩峰等。肩关节合并损伤性、风湿免疫性、感染性、肿瘤、结核、化脓等，肩部周围严重创伤如骨折、脱位后，以及涉及肩部周围的手术，致继发性肩关节粘连；患肢有血管神经损伤史者；有显著脏器器质性病变者；年龄46岁以下或55岁以上，妇女妊娠及哺乳期者；未按规定治疗，无法判断疗效者或资料不全影响疗效或安全性判断者；合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者
2 方法
2.1治疗方法
治疗组：给予筋针治疗，筋针治疗后予带针做肩关节被动及主动运动，疼痛减轻后进行肩关节手法松解术，每周一次，6周为一疗程。
对照组：予肩关节手法松解治疗，每周一次，6周为一疗程。
2.2筋针疗法
取穴：在患侧肩部周围寻找激痛点，根据激痛点循筋上下寻找筋结点和痛减点为筋穴，大多数分布于天泉、臂臑、臑会、肩髃、肩贞穴附近。
操作：以1-1.5寸筋针，在上述筋穴常规消毒后进针，沿皮下向肩部压痛点透刺0.8-1.2寸，同时嘱患者活动肩部，以疼痛减轻为准，如屈伸、旋转、外展内收时仍疼痛则调整针刺方向，直至疼痛减轻。针刺后带针做肩关节前屈、外展及内外旋运动（先被动后主动），运动时间30分钟，患者自觉肩关节疼痛明显减轻。
2.3手法治疗：（1）病人取座位，术者站于患者患侧，嘱患者患侧手掌搭于对侧肩膀，术者一手扶住病人患侧肘关节向头部推压，帮助上举，另一手拇指向上剥离大圆肌、小圆肌、冈下肌；（2）嘱患者患侧手掌尽量贴于头部枕部区域，术者一手扶住病人患侧肘关节向头部推压，帮助上举，另一手拇指向上剥离背阔肌、肱三头肌、大圆肌、小圆肌、冈下肌；随后术者用一手拇指向背侧点按三角肌。（3）患者坐位前倾，术者站于患者背侧，予双手拇指向上、向外推剥大圆肌、小圆肌、冈下肌止点。（4）患者坐位前倾，术者双手拇指沿患侧肩胛骨内侧缘由里向外、由上到下依次推剥、点按并分离肌组织。（5）患者坐位，术者站患者背侧，一手扶住健侧，另一手以第7颈椎棘突为起点向前、向外推剥斜方肌。（6）关节活动度被动前屈上举、外展、内外旋锻炼。
2.2观测指标及方法
2.2.1安全性观察指标
①生命体征和体格检查。②可能出现的不良反应，以客观评价其安全性。
2.2.2疗效性观察指标
Constant-Murley评分：Constant-Murley肩关节功能评分量表总分为100分，疼痛（15分）、肩关节活动范围（60分）、日常活动（30分）以及力量测试（25分）构成，分数越高，肩关节功能越佳。在治疗前及治疗后6周、3月、6月分别进行评分。可分为优(100～90分)，良(89～75分)，可(74～51分)，差(≤50分)。
VAS评分：0分代表没有疼痛感，低于3分代表疼痛程度较轻，可以忍受，4—6分代表较为疼痛，尚可忍受，7—10分代表疼痛感剧烈，无法忍受，对食欲与睡眠均产生影响。在治疗前及治疗后6周、3月、6月分别进行评分。0分（优）；1-3分（良）；4-6分（可）；7-10分(差)。
3 安全性评价标准
Ⅰ级：安全、无任何不良反应。
Ⅱ级：有轻微不良反应,临床不用处理且不影响临床客观评价,可继续治疗。
Ⅲ级：存在不良反应,经临床处理后不影响临床客观评价,可继续治疗。
Ⅳ级：不良反应终止试验。
4统计学处理 应用 SPSS Statistics 22.0 软件进行统计分析，统计检验均采用双侧检验，P＜0.05表明所检验的差异有统计学意义，计量资料以均数±标准差（±S）表示，计数资料以百分比表示（%）。符合正态分布的计量资料采用配对样本t经验，不符合正态分布用秩和检验。
4 结果
| 表1 两组综合疗效比较 | |||||
| 组别 | n | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率（%） |
| 治疗组 | 30 | 30 | 7 | 3 | 90.00a |
| 对照组 | 30 | 12 | 11 | 7 | 76.66 |
注：与对照组比较aP<0.05
| 表2 两组VAS评分比较（`x±s） | |||
| 组别 | n | 治疗前 | 治疗后 |
| 治疗组 | 30 | 6.15±1.01 | 1.93±0.99ab |
| 对照组 | 30 | 6.19±1.13 | 3.13±2.29a |
注：与本组治疗前比较，aP<0.01；与对照组治疗后比较，bP<0.05。
| 表3 两组Constant评分比较（`x±s） | |||
| 组别 | n | 治疗前 | 治疗后 |
| 治疗组 | 30 | 48.25±.2.17 | 81.73±1.87ab |
| 对照组 | 30 | 48.17±2.34 | 63.58±2.72a |
注：与本组治疗前比较，aP<0.01；与对照组治疗后比较，bP<0.05。
讨论：
原发性冻结肩以肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织的退行性病变、对各种外力承受能力的减弱为内因，再加上长期过度活动、姿势不良等导致慢性损伤而发病。中医学认为本病属“痹病”、“经筋病”范畴，主要因为机体劳损过度、外感风寒湿邪、气血不足导致的局部气血瘀滞[2]。人过中年阳气虚弱，正气渐损，肝肾不足，气血虚弱，营卫失调，以致筋脉肌肉失去濡养，遇有风湿寒邪外侵，易使气血凝滞、阳气不布、脉络不通而发本病[3]。本病常用的治疗有口服消炎镇痛药物、局部封闭、针灸推拿、理疗或热敷、关节腔内注射玻璃酸钠或富血小板血浆等，上述疗法可短时期内改善其临床症状，但是对疾病病程缩短并没有带来明显效果，部分患者停药后出现症状的再次复发甚至病情加重；手术治疗如关节镜下关节囊松解术、甚至开放性手术等，手术治疗费用较高，技术要求高，疗效不确定，术后可能再次粘连，存在麻醉及手术风险等弊端。
中医学的经筋类似于解剖学中皮下浅深筋膜，肌筋膜因反复劳损而肥厚，导致皮肤与皮下脂肪之间的压力增加，三者之间的挤压磨损引发肌肉、肌筋膜的增生、退变以及慢性炎症，从而引起疼痛，并在体表可触及扳机点或条索状结节，筋穴即是相应扳机点、疼痛点及肌肉的起止点。筋针疗法是现代医家通过挖掘整理《灵枢经筋》相关理论，结合多年的临床经验而研创的一种新型特色针刺疗法。其认为经筋病是由于卫气不足，卫气与邪气相结于皮下经筋，腠理开泄，邪气乘虚侵袭而为病[4] ，因经筋不能随气血运行，该病表现以疼痛为主，以筋结点、压痛点为主要反应点，在治疗上“以痛为输”进行取穴[5]。“燔针劫刺”是以劫刺之法在皮下浅刺，使行于脉外的卫气运行通畅，激发卫气，熏于肓膜，使其重新发挥“卫外”之功能，柔筋散结，以达“以知为数”的临床效果[6]。筋针疗法通过改善局部的微循环，减轻压力而起效[7]。在筋穴的基础上，利用筋针对肌肉收缩后放松，可牵拉张力筋膜，达到松弛紧张肌肉的作用，达到即可止痛效应[8]。筋针疗法浅刺皮下激发卫气，选穴位置多为痛点，或是皮下的条索、筋结等处，通过切、割、削等作用纵行分离粘连的组织，具有较强的靶向性。
手法是通过医者手上的力量施于肩部，以点带线，以线带面，以面带体，对肩关节及其周围肌肉组织进行范围性的治疗，特别是对于肩胛肌群的重视，这种范围性的治疗手段更像是中医的整体思想，当靶向治疗与整体思想结合在一起时，对于疾病的治疗应当更具有全面性。通过专业的推拿手法治疗可以起到缩短病程的效果。“筋滞骨错”理论即强调整体与局部之间存在着辩证统一的关系，又强调动与静有机结合的理论思想。
肩关节是由胸锁关节、锁骨、肩锁关节、肩胛骨、盂肱关节、肱骨近端以及肩胛胸壁关节共同组成的复杂结构，是全身活动度最大的关节，有赖于关节周围复杂的静态和动态稳定结构[9]。在肩关节运动的过程中，肩胛骨扮演着关键的角色，研究表明，肩关节上举时，需伴随着肩胛骨的上旋、外旋和后倾，肩胛骨的良好位置可使肩胛带肌肉处于最适功能状态[10]。冻结肩使肩胛骨的正常位置发生改变，会使肱骨头和关节盂的对合关系、角度产生变化，导致肩袖各肌肉不能处在最适的功能状态并且负担加重，促进其劳损和退变。以此理论为基础，通过手法依次松解冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌肉、背阔肌、肱三头肌从而使肩胛骨处于良好位置，从而改善肩关节活动受限的问题。在手法治疗的过程中，更加侧重肩胛骨的处理，在使患肢内收的同时注重肩胛骨的内侧推移，不仅可以促进肩关节功能的恢复，还能使得手法应力更好、更和缓的作用于患肩，以达到更好的临床效果[11]。总的来说，人体的骨、关节及韧带构成了静力性系统，而附着于其上的骨骼肌则为动力性系统，在中枢神经的支配下，静力性系统与动力性系统保持协调平衡，通过功能与结构的统筹兼顾，从而恢复关节的正常生理机能[12]。
所以，在原发性冻结肩的患者中，由于关节粘连及疼痛往往导致难以配合手法治疗，甚至产生抗拒心理。我们采取“筋针疗法”具有即时镇痛的效果，从而使患者尽可能地消除胆怯，在心理上建立治疗信心和治疗的依从性，而且筋针疗法还可以柔筋散结，疏通卫气，卫气运行通畅，熏于肓膜，使其重新发挥“卫外”之功能；再通过独特的手法治疗来增加或恢复患者的肩关节活动度，以此来达到治愈患者的目的，两种疗法配合相得益彰、相辅相成，疗效满意。
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