李斯文教授借鉴疮疡理论治疗急性放射性肠炎经验

　　王瑞雪  黄瑞霞  杨秀瑜  姜雪鹰  石颖*

　　（云南中医药大学第一临床医学院，昆明，650200    *通讯作者）

　（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）

　　基金项目：云南省应用基础研究-中医联合专项项目（2015FB205-011），云南省应用基础研究-中医联合专项项目（2018FF001（-055））

　　摘 要: 李斯文教授结合古籍记载及自身临床经验，发现急性放射性肠炎临床表现及发病机理与疮疡异曲同工，临床诊治上可充分借鉴古代“疡科”思想，比照“疮疡”论治，施以“异病同治”之法。临床验之，效果显著，值得师法。

　　关键词: 急性放射性直肠炎;疮疡;李斯文; 名老中医; 经验

　　放疗作为恶性肿瘤的主要治疗方法之一,对提高恶性肿瘤病人局部肿瘤控制率、减少复发等方面有显著作用，是腹盆腔恶性肿瘤综合治疗中的重要环节。但由于直肠、乙状结肠解剖位置接近腹盆腔肿瘤，因此腹盆腔肿瘤患者接受放疗时，肠道往往也在照射范围内，易受到放射线损伤。近年来，随着腹盆腔肿瘤发病率的上升以及放疗技术的广泛使用，放射性肠炎的发病率亦呈上升趋势，有研究表明，在经过放疗后，约有20%的患者会发生急性放射性肠炎[1]。

　　急性放射性肠炎发病机制复杂，目前大多认为与放射线导致的肠道损伤相关。目前尚未有统一的治疗指南，临床主要以减轻症状，缓解患者病痛为主，一般多采用营养支持、药物治疗以及高压氧治疗等，但临床疗效较为局限，部分病人迁延日久转为慢性，严重影响了患者的生活质量。

　　李斯文教授系国家中医药管理局李斯文名医工作室首席专家，第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省名中医，从事中医肿瘤临床、教学、科研工作40余年，在恶性肿瘤的中医治疗方面形成了其独特的诊疗思想和用药经验，取得了较好的疗效。笔者有幸随师侍诊，略有所得，现将李斯文教授论治急性放射性肠炎经验介绍如下。

　　1.放射性肠炎属“肿疡”证

　　急性放射性肠炎根据其临床表现，现代医家多将其归属于“痢疾”、“泄泻”、“便血”等内科疾病范畴。但李斯文教授纵观中医古籍，认为急性放射性肠炎暴注下泄，腹痛，黏液脓血便，里急后重等主症与古代的“脏毒”、“肠痈”、“肠溃疡”、“锁肛痔”等内生疮疡疾病的临床表现非常相类似，如《外科真诠》提及“脏毒”，曰其“生于肛门两旁，发于内痈，肛门内蚀，常烂经络，污水流通，大孔无禁”；《医门补要·肛痈辨》中提到“肛门四周红肿作痛，数处溃开者，名盘肛痈”；《外科大成》中记载:“肛门内外如竹节紧锁，形如海蜇，……时流臭水，此无治法，称为锁肛痔”；《血证论》谓：“脏毒者，肛门肿硬，疼痛流水。”《脾胃论》谓：“其症里急后重，欲便不便，或赤或白，或赤白相半，或下痢垢浊，皆非脓而似脓者也。……此腐肠溃胃之证候。”综上可知，此种肿疡不同于一般溃疡，多具有“溃烂、流水、黏液脓血”等特征，因其“愈久愈大，越溃越坚”，预后差，“俱为不治”。现代医学肠镜检查下急性放射性肠炎常表现为肠道粘膜充血、水肿、局部糜烂溃疡，肿块质地脆硬、触碰易出血，与疮疡红肿、成脓、溃烂等特征不谋而合。

　　2.放射性直肠炎乃因湿热瘀毒所致

　　热邪在疮疡的发生发展中起引导作用，火热毒邪是疮疡发病的根本。《黄帝内经·灵枢》中提及疮疡病因病机即有：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”的论述。《医宗金鉴》也说：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”、“痈乃阳毒，应见阳脉”。《灵枢·痈疽》:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,奎遏而不得行,故热,大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓,故命曰痈……痈者,其皮上薄以泽,此其候也。”

　　“大肠者，传导之官，变化出焉”、“小肠者，受盛之官，化物出焉”，两者在传导水谷、化生精微充养全身方面起着重要作用。李斯文教授认为放射治疗中，肠腑受外来火热毒邪（放射线）损伤，肠道水谷津液代谢失常，以致水湿内蕴；加之，放射线为外来火热之毒，热毒内蕴，与内生水湿之邪相混，阻滞于肠道，导致肠道气机壅遏不畅，不通则痛，故见腹痛、腹胀、肛门重坠疼痛、大便里急后重；湿热相混，肠道气血凝滞，脂络伤败，化为脓血排出体外，故见下痢赤白脓血。放射线火热毒邪炽盛，热性急迫，故见腹泻次数增加，甚则暴泻如注；热伤血络，则见便血。综上，急性放射性肠炎主要以外来的火热毒邪为致病因素，病机为湿热火毒博结肠腑，肠道气血凝滞，脂络伤败所致，病性属实。综上可知，急性放射性肠炎具有与疮疡病相似的致病因素及特点。

　　基于上述急性放射性肠炎与疮疡临床表现及病因病机都非常相似，李斯文教授认为在本病的临床诊治上可充分借鉴古代“疡科”思想，结合肠道生理特点，施以“异病同治”之法。正如《医略》所说，“论痢之证治之理, 正与痈疡机宜暗合”。

　　3.从疮疡论治急性放射性肠炎

　　（1）以消为主，清热利湿

　　李斯文教授认为急性放射性肠炎患者体内湿热火毒炽盛，气血凝滞，以实证为主。故此期当快速祛除毒邪，清肠道之湿热，疏利血气之壅滞。若此期失治，毒邪走窜，伤及正气，易形成慢性放射性肠炎，导致疾病迁延难愈。清代医家张寿颐在《疡科纲要》里亦云：“治疡之要，未成者必其内消，治之于早，虽有大证而可以消散于无形……肿疡总以消散为第一。”明确地指出消法在肿疡治疗中的地位。临证时李教授常选用银花、连翘、黄芩、黄连、马齿苋、败酱草、槐花、地榆等药物清热利湿解毒。其中，他喜将黄芩、黄连与大黄合用，取刘完素《素问病机气宜保命集》“内疏黄连汤”之意，该方主治疮疡热毒炽盛之证，此处三黄同用可清利肠道壅滞湿热，祛致病之因。方中黄芩味苦、寒，入心、肺、胆、大肠、小肠经，虽以清肺热为专长，而肺与大肠相表里，肺热得清，大肠湿热亦可缓解；现代药理学证明黄芩对痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、溶血性琏球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌等有明显的抑制作用[2、3]。这从另一个角度证实了李斯文教授用药的科学性。

　　（2）通因通因，因势利导

　　大肠、小肠皆属于六腑之一，《素问•五脏别论》云：“大肠小肠、胃、三焦、膀胱，此五者，为天气之所生，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”《类证治裁》也指出：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”“腑以通为补”、“腑以通为用”的理论不仅是对六腑生理功能的概述，更是对六腑病变的治疗总结。

　　李斯文教授指出时人见急性放射性肠炎暴注下泄，多从健脾固涩论治，易忽视本病实质为湿热火毒壅遏肠道，气血伤败，脂络受损，以邪毒壅遏标实证为主。虽然此时有部分病人表现为“大实有羸状”，但治疗上他仍主张应结合大小肠的生理特性，采用通因通用之法，以期尽快肃清肠道毒邪，恢复气血运行。临证时，他常在处方中配大黄，且大黄剂量往往在20g以上，取其泻下导滞，祛除肠中湿热积滞之意。且大黄还可逐瘀通经，使“气血凝滞、经脉阻塞”的肠道恢复通畅。诚如《神农本草经》谓其：“破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”。现代研究也证实大黄可以通过降低毛细血管通透性、抑制炎细胞浸润达成抗炎效果，减轻肠道炎性反应[4]。此外大黄素还可以促进肠道紧密连接结构蛋白（Occludin、Zo-1蛋白）的表达，保护肠道屏障的完整性，对于肠道黏膜损伤有较好的疗效[5]。

　　（3）活血通脉，调和气血

　　便血、下痢赤白黏冻和肛门疼痛不适是放射性肠炎病人最常见的症状，临床上多采用止血、止痛治疗。李斯文教授认为此病便血和肛门疼痛主要是由于湿热阻滞肠道，气血运行不利，经脉阻塞所致。疾病一旦形成，又导致气血、经络不畅加剧，甚则郁而化热，热盛肉腐而化为脓血。故治疗时应重视对瘀血的治疗，临证时，他借鉴《外科正宗》法则，常选用当归、赤芍、丹皮、桃仁、红花等药物贯穿疾病始终，从而达到“行血则便脓自愈”的效果。现代药理学研究证明赤芍、丹皮、桃仁、红花有抗血栓形成、抗血小板聚集、降血脂和抗动脉硬化等作用，而血液循环的改善可以明显地促进炎症的消退。遣方时李教授很少单独使用活血药，而是常配伍厚朴、陈皮、木香理气，贝母、牡蛎化痰散结，因为他认为放射性肠炎非独瘀血所致，而是气、血、痰相互作用的结果。

　　4.典型病例

　　患者周某某，男，76岁。因“直肠癌放疗后4天，肛门破溃、疼痛、大便里急后重加重4天”于2014年5月31日初诊。2013年11月患者出现大便带血，2014年4月在景东县医院发现直肠占位。4月17日在云大医院肛门指检发现进指1.5cm，于2点、7点发现可触及环状生长肿物，局部取病检提示为：（直肠）中分化腺癌。因患者及家属不愿手术，仅行同步放化疗，放疗DT=50GY/25F，末次为5月27日，放疗期间口服“希罗达1.0 bid”治疗。放疗结束后患者出现大便次数增加，每日十余次，不成形，便血量多，肛门周围破溃，疼痛，大便里急后重，在该院予以对症支持止血处理，效果不明显。刻下见：大便次数增加，每日十余次，里急后重，肛门周围起泡破溃，疼痛、灼热不适，神疲乏力，纳呆食少，精神萎靡，小便多。舌淡苔白腻，脉弦。根据患者临床表现及舌脉，辨证为湿热瘀阻兼有正虚不足。治以清热利湿，清肠散结。方选自拟槐花地榆汤合香砂六君子汤加减。药物组成：党参20g，炒白术20g，茯苓15g，沙参20g，银花20g，连翘15g，炒槐花30g，炒地榆15g，红藤15g，马齿苋30g，败酱草30g，陈皮10g，砂仁10g，粉葛30g，炒芩20g，白头翁15g，阿胶珠15g，仙鹤草30g，炙罂粟壳6g，制香附15g，炒扁豆20g，山药20g，莲子20g，薏苡仁30g，炒鸡内金15g，炒麦芽30g，炒谷芽30g，甘草5g。4剂，每2日1剂水煎服。同时嘱咐每晚用煎药剩余药渣熬水熏蒸肛门。2周后，患者肛门周围溃烂基本愈合，有时起水泡，局部瘙痒，大便次数减少，出血停止，进食增加，精神体力好转。在上方基础上加炙黄芪30g，红豆杉12g加强益气清热解毒抗肿瘤。连续用药2月后患者肛门处溃疡完全消失，无水泡及瘙痒，大便每日2-3次，成形易于排出，无肉眼便血，饮食及精神体力可，体重增加2、3kg。该患者随访至2020年5月31日仍存活。

　　5.讨论

　　李斯文教授行医 40余年来，对急性放射性肠炎的诊治有着丰富的临床经验。面对这一顽疾，他不仅总结前人经验，同时又发展创新，提出了独具特色的理论见解。笔者近年来根据李斯文教授治疗急性放射性肠炎的经验治疗多例该病患者，收到了较好的疗效。故其经验值得总结及推广。

　　【参考文献】

　　1.姚远,邓晓明.中西医结合治疗放射性肠炎30例临床观察[J].河南医学研究,2014,23(05):54-56.

　　2.施高翔等.黄芩及其有效成分抗菌作用新进展[J].中国中药杂志.2014，39（14）：3714-3717

　　3.于丰彦,黄绍刚,张海燕,叶华,迟宏罡,邹颖,吕汝西,郑学宝.CD4~+CD29~+T细胞亚群与溃疡性结肠炎的相关性及黄芩苷的干预作用[J].世界华人消化杂志,2014,22(24):3710-3717

　　4.丁丽,邹宇,李智永.大黄的药理与临床应用[J].中国现代药物应用,2011,5(04):165-166

　　5.丁博文,嵇武,白小武,车金辉,张强,李秋荣.大黄素对肠上皮细胞损伤的保护作用及机制研究[J].东南国防医药,2012,14(03):199-202

　　通讯作者：石颖，女，副教授，邮箱：936077071@qq.com