论“祛邪外出”治疗湿疫肺病

　　王雪梅[1]，李长瑾[1]，蔡碧波[2]，指导老师：郑进[4]

　　（[1]云南中医药大学基础医学院中医诊断学教研室  [2]云南省第一人民医院  [3]全国第六批全国名老中医药学术专家）

　（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）　　

　　摘要：瘟疫是一类传染性极强、症状表现相似的一类疾病。郑进教授在诊治新型冠状病毒肺炎中，认为驱邪外出的治则极为重要，分阶段、个体化针对湿毒、热毒、寒毒、瘀毒，因势利导、祛邪外出，截断病势，扶正固本。中西协同在对新冠肺炎治疗中发挥了降低并发症、死亡率、重症率，对提高生存质量，延长寿命均具 有积极意义。

　　关键词：新冠肺炎；驱邪；治疗

　　On the importance of "dispelling evil and going out" in the treatment of new type coronavirus pneumonia

　　Wang Xuemei[1]Ren Jing[2]Li Changjin[1],Choi Bibo[3]Teacher Zheng Jin[4]

　　[1] Department of TCM Diagnostics, Basic Medical College, Yunnan University of Traditional Chinese Medicine

　　[2] Yuxi Third People's Hospital

　　First People's Hospital of [3] Yunnan Province

　　[4] the sixth batch of Chinese medicine experts

　　Abstract: Plague is a kind of infectious disease with similar symptoms.Professor Zheng Jin, in the diagnosis and treatment of the new type of coronavirus pneumonia, thinks that the treatment of exorcism is very important. Chinese and Western cooperation in the treatment of new coronary pneumonia has played a role in reducing complications, mortality, severe rate, to improve the quality of life, and prolong life.

　　Keywords: New type coronavirus pneumonia;Exorcism;Treatment

　　疫,又称疫病、温疫、戾气,强调此类疾患能相互传染而引起大流行，泛指具有强烈传染性和流行性的疾病。2019年末疫疠流行，表现为症状相似，传染性极强，对民众的日常生产生活造成了严重的影响，2020年2月8日，国务院联防联控新闻发布会公布，新冠病毒感染的肺炎暂时命名为新型冠状病毒肺炎，简称“新冠肺炎”。郑进教授（第六批全国名老中医师带徒指导教师）临证中医肺病30年，在此次抗疫中，组织专家在云南省传染病院中医会诊治疗新冠肺炎患者，该项目还得到了昆明市新型冠状病毒感染肺炎科技防治项目的立项。

　　1.致病原因

　　根据新冠肺炎的发病特点，“毒”在新型冠状病毒肺炎感染过程当中发挥了巨大的作用。体内的毒素物质的累积是新冠发生的重要因素，而这个毒又包括了湿毒、火毒、寒毒、瘀毒，由于致病原因的不同表现为：温疫、湿疫、寒疫、燥疫、杂疫等。其中，新冠肺炎病因是湿疫是比较主流的一种的共识，也是属于瘟疫当中比较常见的一型。历史上诸如：登革热、手足口病、甲型H1N1流感，重症急性呼吸综合征，钩端螺旋体病等均是现代历史上曾经流行的急性传染病，大部分均可以从湿疫论的角度去辨证施治，当前新冠肺炎在我国疫情逐渐趋于平稳，新增死亡病例逐渐减少，结合新冠肺炎特点及实践经验，降低患者的死亡率，关键在于认真观察患者的症状变化，制定有针对性的治疗方案。[1]

　　2.治疗策略

　　根据夏淑洁[2]等研究表明：新冠症状出现频率大于10%的症状，依次是：发热、咳嗽、乏力、气短、咯痰、肌肉关节酸痛、咽痛、头痛、恶寒。此外部分患者用咯血、恶心、呕吐、腹泻等，根据中医审证求因的原理可认为新冠肺炎的病位以肺和脾为主，病性有热、燥、气虚、阴虚，突显了“邪实为主，虚实夹杂”的病机特点。由于疫疠大多具有病机相同，症状相似的特点，专方专用的针对性比较强，是临床治疗瘟疫最常用的一种办法。目前新型冠状病毒感染报道当中使用最多的一个方子是清肺排毒汤，该方普遍适用于新型冠状病毒肺炎的轻型、普通型、重型、危重型患者，也是第6版和第7版新型冠状病毒肺炎国家诊疗方案当中的通用处方。“清肺排毒汤”是在麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤的基础上，加减化化裁而成，其药物构成当中，辛温解表与寒凉清里；芳香化湿和甘淡渗湿共同使用，针对寒、热、湿、毒等诸多邪气，发挥了宣肺止咳、清热化痰、祛湿排毒的功效。现代药理研究表明：由这4个组方清肺排毒汤具备有效的抗炎抗病毒作用[3]。由于辨证论治是最具中医最具特色的理论之一，所以在具体使用处方治疗患者过程当中因人、因地、因时制宜，需要结合具体的临床情况辨证施治。

　　疫情以来，各地卫生部门对新型冠状病毒肺炎以中医专家共识性的病因病机分析作为依据，制定了一系列中医诊疗方案，按照预防、治疗、恢复三个不同阶段推荐指导性处方。岳萍等[4]经过软件分析新冠肺炎中医处方用药规律，指出：治疗期主要病机因为寒湿热，核心组方为麻杏石甘汤，主要的证型为内闭外脱证、疫毒闭肺证、寒湿蕴肺证、邪热壅肺证，预防期没有统一的证型，核心组方为玉屏风散，主要病机为气虚。恢复期主要病机为脾气虚和阴虚，证型是肺脾气虚证、气阴两虚证，核心组方为二成汤、生脉饮。

　　3.驱邪为要

　　瘟疫之为病，毒邪伤人最迅速，所以应当驱邪为第一要务。[5]前人有 “客邪贵乎早逐”， “邪不去则病不愈”的提法，所以尽早采用祛邪方法，主张“乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘”之时拔除病根。

　　逐邪法在瘟疫中的具体应用又有辛凉清解、开达膜原、清热解毒、急急攻下等不同治法。其中，采用辛凉清解法使在表的热毒之邪从汗而解；投疏利之剂祛除湿热秽浊之邪，也叫“开达膜原”之法。可见，清法、下法，是温疫学派最常使用的方法，正如杨栗山所说，温疫治法“非泻即清，非清即泻”即清热解毒、急急攻下。清热、泻下虽然主要是祛除有形的实邪，如燥屎、积滞、瘀血等，但更重要的是祛除邪热，保津存阴。

　　值得一提的是新冠肺炎中，湿毒是一种重要的致病邪气，也导致病程缠绵难愈的重要因素。湿邪有内湿、外湿之别，脾失健运与湿邪停聚有密不可分的关系，正所谓“湿气通于脾”，“脾虚则湿聚”。前人有“千寒易除，一湿难去”所以湿邪重浊粘滞，与湿邪有关等疾病大多缠绵反复。叶天士提出：“湿胜则阳微，湿阻则阳郁”，湿邪还有阻碍气机升降导致清阳不升，浊阴不降的特点。湿邪容易弥漫全身有致病广泛的特点。湿邪致病在症状学上极有特点，如《素问·生气通天论》云:“因于湿,首如裹。”《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”“湿病为患, 临床表现错综复杂。”湿蒙清阳则头身困重,困倦嗜睡。湿遏肌表表现为身热不扬,汗出不透。湿郁肌肤则面色黄胖,皮肤瘙痒,或有黄疸。湿滞经络则肢体关节肿痛、酸沉、麻木,转侧不利。湿郁中焦则胸院痞满胀闷,纳呆呕恶。湿性趋下,则排泄物或分泌物黏滞不爽,秽浊不洁,如大便稀溏、排便不爽, 小便混浊不利，带下秽浊。湿为阴邪,其性黏滞,故口腻不渴,或渴不思饮,或喜热饮。

　　在新冠治疗当中，重视在疾病发展的不同阶段祛除湿毒，分别对湿毒停聚的关键病机进行治疗，使邪气有出路。用药中采用麻黄、羌活、藿香发汗，或者是苍术、陈皮、厚朴健脾燥湿，或者是茯苓、猪苓通利小便，使湿邪从汗、尿而出。在瘟疫治疗过程当中为防止闭门留寇不可过早的使用补益药物，不可过用寒凉的药物，以防止出现“冰伏邪气”，审时度势不可误用峻下之剂以防伤正。

　　4.验案举例

　　汪某，女，49岁，初诊1月28日：咽痒咳嗽，无力，低热，体温36.8，既往史有抑郁病史，新冠肺炎核酸检测阳性，收入院西医治疗。2月3日中医会诊，症见：咳嗽，咯痰，痰粘，色黄夹少血丝，不易咯，咽痒，有气上冲，无胸闷痛，大便稀3一4次/日，口干口苦欲饮，无胃痛，眠差，舌红苔黄腻。辨证为肝旺脾虚，痰湿壅肺。采用疏肝祛风清热法。

　　炒柴胡12g，白芍15g，僵蚕12g，地肤子12g，白鲜皮15g，桔梗12g，紫菀15g，前胡12g，浙贝15g，百部15g，杏仁10g，麻黄10g，五味子10g，炒芩15g，法夏12g，瓜蒌15g，枳壳15g，桑白皮15g，枇杷叶15g，甘草10g，仙鹤草30g，白茅根15g。3剂，水煎服。

　　2月6日肺部CT提示肺部感染加重，前天晚上因受凉后出现发热，体温39.0℃，咳嗽，咽痒改善，睡眠可，无胸闷，咯痰减少，咳血消失，口苦较前改善，口不干，不欲饮，大便3次/日，质稀，乏力改善，查痰核酸（一）。前方加减：炒柴胡12g，白芍15g，蝉蜕10g，桔梗12g，紫苑12g，前胡12g，川贝10g，百部15g，杏仁10g，麻黄10g，五味子10g，炒芩10g，法夏12g，瓜蒌12g，枳壳15g，北沙参20g，枇杷叶15g，甘草10g，仙鹤草30g，白茅根15g，黄芪30g，葶苈子15g，芦根30g，桃仁12g，苡仁30g，桑白皮12g。

　　2月10日，近3天发热，39.0左右，口腔溃疡，咳嗽，咽痒，睡眠可，痰白，无胸闷，大便3-4次/日，质稀，乏力改善，查痰核酸（一），氧饱和度94%。炒柴胡15，白芍15，蝉蜕10，桔梗12，紫菀12，前胡12，川贝10，百部15，杏仁10，麻黄10，五味子10，炒芩12，法夏12，枳壳12，北沙参20，甘草10，芦根30，桃仁12，苡仁30，桑白皮12，生石膏20，茯苓20，白术15，山药20。2月11日复查CT：病灶较前吸收。

　　2月13日CT复查，肺部情况改善，感染得到控制，刻症见：咳嗽，干咳，痰白清，大便稀3一4次/日，乏力，口腔疼，低热37.4-37.6℃，潮热，汗多，囗渴，口干苦，纳稍差。

　　采用宣肺止咳，健脾祛风法，桔梗12g，前胡12g，紫菀12g，浙贝15g，百部15g，杏仁10g，麻黄10g，五味子10g，僵蚕12g，蝉蜕10g，法夏12g，北沙参20g，苡仁30g，茯苓15g，白术15g，炒黄芩12g，芦根20g，枇杷叶12g，甘草10g，瓜蒌皮12g，牛蒡子12g。

　　2月18日患者自觉午后潮热，口干口苦，咳嗽明显减少，大便稀4次/日，眠可，口腔溃疡改善。目前肺系症状明显好转，调整处方以扶正托毒方。生黄芪30克、玉竹15克、白术10克、苍术10克、藿香15克、青蒿15克、秦艽10克。2月19日经两次核酸检测为阴性，出院。随访3周未出现症状。患者在治疗中舌象发生的变化如图：

　　按语：患者为中年妇女阴虚内热，疫毒袭肺，太少两感，夹湿夹痰导致病情恶化，表现为发热，用西药效果不明显，具有湿毒、热毒、寒毒、瘀血、气阴两虚，虚实夹杂的复杂病机，因此采用透邪解表的方法，驱邪外出和解表里。防止病毒入里之势。针对寒毒疫疠伤阳的特点，加入了麻黄、百部、前胡、紫苑、温表以助透邪之力，针对热毒伤阴的特点，采用炒黄芩、白茅根、桑白皮、枇杷叶、芦根、川贝、瓜蒌壳、青蒿、秦艽，针对湿毒重浊粘滞，采用茯苓、白术、薏苡仁、法夏健脾利湿，并运用“风能胜湿”的思路，加入白鲜皮、地肤子、蝉蜕、枳壳，祛风除湿。考虑到病久入络加入了桃仁活血化瘀，患者气阴亏虚，采用黄芪、玉竹、山药、北沙参等益气养阴。因为本案观察时间久，治疗过程完整记录，组方思路中处处体现寒热并用，虚实兼顾，截断病势，扶正祛邪。

　　综上所述，中医药治疗新冠肺炎有很强的优势，强调个体化治疗，在国家推荐的专方基础上，因人、因地制宜，辨证论治，抓住病证规律，审证求因，事实上表明中医药不仅能降低新冠肺炎并发症、重症发生率，而且配合西医具有明显的协同作用，坚持中医药与现代医学相结合的科学而规范的道路，才能使治疗新冠真正发挥出特色和优势，正使患者的病情得到有效控制，提高生存质量，延长寿命。

　　【参考文献】

　　[1]李士雪,单莹.新型冠状病毒肺炎研究进展述评[J].山东大学学报(医学版),2020,58(03):19-25.

　　[2]夏淑洁,陈淑娇,吴长汶,林勇,李灿东.“五辨”思维在新型冠状病毒肺炎中医诊治中的应用.天津中医药:1-6.

　　[3]李春波,苏韫,刘永琦,薛轩,龚红霞,李婷婷,牛世伟.清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎的中医理论及现代药理学机制探讨.中医杂志:1-4.

　　[4]岳萍,唐仕欢,于欢,王芳,赖昕,吴金鹏,郭新峰.新型冠状病毒肺炎中医防治方案的病机与组方规律分析.中国实验方剂学杂志:1-9.

　　[5]夏淑洁,陈淑娇,吴长汶,林勇,李灿东.“五辨”思维在新型冠状病毒肺炎中医诊治中的应用.天津中医药:1-6