昆明市中医医院肺病科 张爱华、杨春艳、李建梅、苏婷、王希、付义※
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
[摘要]目的：以支气管激发试验阳性时，乙酰甲胆碱的累积激发剂量为客观指标，观察穴位埋线对支气管哮喘气道高反应的影响。方法：将72例支气管哮喘患者随机分为两组，每组36例。对照组采用西医规范治疗；试验组在规范治疗基础上增加穴位埋线，治疗1月。结果：治疗后两组均取得较好效果，治疗前后症状评分、ACT评分差异均有显著性（P＜0.05）；治疗后试验组第2次支气管激发试验乙酰甲胆碱累积量显著高于对照组，两组间差异有统计学意义（P=0.04），余指标无差异。结论：穴位埋线在降低气道高反应方面有一定的作用，联合规范治疗可较好的控制哮喘发作。
关键词：支气管哮喘；穴位埋线；气道高反应
慢性呼吸系统疾病支气管哮喘(bronchial asthma，BA)发病率逐年上升，有预计称2025年将增至4亿[1]。世界范围内，哮喘的控制一直都不尽人意，而我国尤为严峻。临床经验与研究发现，穴位埋线对辅助控制哮喘有较好的效果[2][3]。既往穴位埋线治疗呼吸系统疾病的机理研究认为可能与提高机体免疫力，改善机体代谢有关[4]，并且可能与减少炎性因子、抗炎有关[5]。哮喘反复发作受炎症因子、基因多态性的影响，同时与气道高反应密切相关[6][7]。探讨穴位埋线在降低气道高反应方面是否有效，是我们研究的目的。哮喘的气道高反应可以通过支气管激发试验阳性时，激发剂的累积激发剂量(provocation dosage，PD)来定量判断[8]。本研究设立试验组与对照组，以乙酰甲胆碱为激发剂，采用定量雾化吸入法，于穴位埋线治疗前后行支气管激发试验，记录PD值，作为评估哮喘治疗前后气道高反应性的客观指标。对比两组PD值的变化，探讨穴位埋线的机理和临床疗效。现做出报道：
1.临床资料
1.1研究对象：病例均来自我院2017年1月至2019年10月的支气管哮喘患者，符合纳入标准，共72例。随机分为试验组和对照组。其中试验组36例，男16
例，女20例，平均年龄46.57±11.67，平均病程6.14±4.92，治疗前症状评分
2.95±1.18，发作次数4.43±0.73；对照组36例，男19例，女17例，平均年龄45.56±11.77，平均病程6.97±5.90，治疗前症状评分2.72±1.07，发作次数4.47±0.60。两组患者在男女构成、平均年龄、平均病程、治疗前症状评分、发作次数等方面无统计学差异，具有可比性。
1.2诊断标准，参考2016年，由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订的《支气管哮喘防治指南》[9]。
1.3纳入标准
1.3.1符合诊断标准，且属于急性发作的轻中度患者，发作期基础肺功能正常，支气管激发试验出现阳性反应，仅需要使用孟鲁斯特或（和）布地耐德福摩特罗气雾剂吸入干预。
1.3.2年龄20-65周岁。
1.3.3能理解医生要求并完成治疗和调查者。
1.3.4签署知情同意书，表达自愿受试意愿。
1.4 排除标准，符合任意一条即予排除。
1.4.1不符合诊断标准或纳入标准者；
1.4.2皮肤过敏者或局部皮肤有破损或感染者；
1.4.3有其他严重基础病或者基础病控制不良，需要治疗。如糖尿病、严重的心脑血管病、肝、肾功能受损、严重精神疾患等；
1.4.4存在禁忌症，具体参照“肺功能检查指南（第三部分）-组织胺和乙酰甲胆碱支气管激发试验”[8]。
1.4.5妊娠或哺乳期的妇女；
1.4.6纳入后任何原因导致中途退出者。
2.治疗方法
2.1对照组：药物规范治疗，孟鲁司特（杭州默沙东制药公司），10mg×1片，每晚口服1次；布地奈德福莫特罗吸入剂（葛兰素史克制药公司），160/4.5微克/吸，早、晚各吸入1次，吸完漱口。治疗周期30天。
2.2试验组：穴位埋线加药物规范治疗（使用药物同对照组）。选择双定喘、肺俞、肾俞、足三里、丰隆穴，专人进行穴位埋线的操作。定喘、肺俞、肾俞取座位或俯卧位；足三里、丰隆取仰卧位。双侧取穴，实施无菌操作，穴位皮肤常规消毒，选用1号羊肠线做针芯，长1cm，放入肠线埋植专用套管针，刺入穴位后，推入针芯，退出针管，羊肠线必需完全埋入，线头不得外露皮肤，以一次性输液贴贴敷针孔8小时。治疗周期为1月，入组埋线1次，之后于第15天，30天各埋线1次。
3 观察指标：
3.1采用定量雾化吸入法行支气管激发试验，记录阳性时乙酰甲胆碱的PD值。于治疗前，治疗30天，停药48小时后各检查1次，以PD为评价哮喘患者气道高反应性的客观指标。
3.2 哮喘控制测试(asthma control test，ACT)：填写ACT问卷得出评分，以评估哮喘控制情况。评分20-25分，代表哮喘控制良好；16-19分，代表哮喘控制不佳；5-15分，代表哮喘控制很差。两组患者入组时测试1次，疗程结束时测试1次，共计2次。
3.3中医症侯评分，作为临床监测指标，评估临床治疗效果与患者自觉病情的缓解程度。治疗前后各记录1次。
3.4观察期内急性发作期次数，客观反映控制效果，并推测预后。
4统计学方法
采用SPSS 20统计软件分析。对照组与实验组组间结果的差异比较，采用两独立样本t检验。两组治疗前后对比分析，采用配对t检验。观察期内急性发作次数，采用X2检验。
5.结果：
5.1试验组与对照组比较(见表1)：治疗前症状评分、ACT评分、第1次激发剂累积量差异无显著性，说明两组具有可比性。治疗后两组症状评分、ACT评分差异无显著性，但第2次激发剂累积量差异有显著性。从第2次激发剂累积量指标来看，试验组治疗效果要优于对照组。由此推论，穴位埋线在降低患者气道高反应方面有一定的作用。
表1 对照组与实验组间的差异比较，采用两独立样本t检验。
5.2各组治疗前后差异分别比较：对照组治疗前后症状评分、ACT评分差异均有显著性（P＜0.05）(见表2)；实验组治疗前后症状评分、ACT评分差异均有显著性（P＜0.05）(见表3)。说明两组在治疗后均取得了较好疗效。
表2、对照组治疗前后对比分析，采用配对t检验。
表3 试验组治疗前后对比分析，采用配对t检验。
5.3 观察期内急性发作期次数，对照组与实验组无差异 (见表4)。这可能与病例选择的是轻症患者有关。
表4 观察期内急性发作次数，采用X2检验。
5.4不良反应监测
在对入组患者的治疗过程中，有2例患者（已剔除）出现吸入布地奈德福莫特罗气雾剂后口腔及咽部不适，停药后缓解，考虑吸入剂不良反应导致。穴位埋线后1-5天内，部分局部可出现轻度红、痒等无菌性炎症反应，1-2天后可恢复正常，一般不需处理。该试验中发生1例轻度渗液，经70%酒精棉球擦试后缓解。未见发热等全身反应。有2例患者分别诉说失眠或心悸，判断与埋线相关性不大。2例患者埋线后较为紧张，经电话沟通后缓解。无局部感染、神经受损导致感觉障碍、脂肪液化等严重不良反应发生。
表5：穴位埋线后出现的不良反应
6.讨论：
6.1两组治疗后症侯评分明显下降、ACT评分升高，差异均有显著性（P＜0.05），说明无论是单纯规范治疗，还是联合穴位埋线治疗，都可以控制哮喘。治疗后试验组与对照组的症侯评分、ACT评分差异无显著性，仅从这两项指标来看，似乎穴位埋线并没有增加疗效。但两组的第2次激发，PD值差异有显著性，对照组均值为1.470.55，试验组均值较高，为1.74±0.60，显示试验组对乙酰甲胆碱的耐受性增加，说明其气道高反应下降较对照组好，因此认为试验组治疗效果要优于对照组。由于支气管激发试验阳性时的PD值可以量化评估气道的反应性[10]，故而推论，穴位埋线在降低患者气道高反应方面有一定的作用。
6.2症侯评分、ACT评分、观察期内急性发作次数这三项指标两组没有差异，可能与仅选择急性发作的轻中度患者入组有关，因为这类患者通常在规范治疗后可以得到较好控制。但气道高反应下降得更多，可能可以改善长期疗效，延长发作时间。事实上临床应用中，穴位埋线不止针对轻中度哮喘患者，对重症哮喘、难治性哮喘均有较好的作用。在本次研究中，由于考虑支气管激发试验的耐受性，没有将这类患者纳入，在今后的临床观察中，可以进一步完善。
6.3发挥中医特色与优势，可以更好的控制哮喘发作。在近10年的文献查阅中发现，穴位埋线应用广泛，特别适合过敏相关的顽症，在支气管哮喘的治疗中具有明显优势[11]。但目前，该疗法并没有被收录到2016版的《支气管哮喘防治指南》中，且治疗选取穴位也缺乏统一的标准。本研究选穴一是来源于文献梳理，刘立公[12]等对62种古籍中用针灸治疗哮喘的统计显示，天突,膻中,肺俞,足三里等为最常用穴位。二是综合现代研究，穴位埋线治疗哮喘的有效穴位集中在肺俞, 定喘，足三里[13][14][15]。三是基于本科室多年来运用穴位埋线治疗哮喘的经验[16]。五脏的经气均流注于足太阳膀胱经的背俞穴，《素问·长刺节论》云：“迫藏刺背，背俞也”，此为刺背俞以治五脏病之意。宣发肺气，化痰平喘多取肺俞；健运扶中，助运化痰多取脾俞；补肾纳气平喘肾俞可取。哮喘主因风与痰。经外奇穴定喘为治喘要穴，可祛风宣肺，止咳平喘；足三里、丰隆属阳明经，取培土生金之意。其中足三里为强壮要穴；丰隆有化痰之特效。此外，穴在下肢，符合远近配穴的原则。且在肌肉相对丰厚，易于固定的位置行穴位埋线，不适感及不良反应均较少出现。故最终选定双肺俞、脾俞、肾俞、定喘、足三里、丰隆穴。本研究的选穴思路是针对哮喘的核心病机而定，哮喘为虚实夹杂证，与肺脾肾三脏最为密切，外邪主因为“风与痰”。运用核心病机指导选穴，解决主要矛盾。虽没有辨证取穴，仍取得了较好的效果。
6.4本研究同时进行了穴位埋线的不良反应观察，最常见的不良反应包括局部发红、硬结、疼痛，均为轻度不适的反应（分级标准参考文献[17]），无严重的全身反应。说明该方法所选取的患者群体、施术部位、操作方法、针具、线体较为得当，可以得作为一种常规治疗支气管哮喘的有效中医疗法大力推广，为将来形成规范化治疗提供参考与依据。
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