高铭笛，王坤，赵伟，谢冰冰，张春艳（通讯作者）
（云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021）
（本论文荣获“第七届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
目的：探讨滋阴益气降浊汤对糖尿病肾病气阴两虚型患者临床疗效及对血中FGF-21的影响。方法：60例随机分为治疗组30 例，对照组30例。两组均给予西医常规治疗。在常规治疗的基础上，治疗组口服“滋阴益气降浊汤”，对照组口服“肾炎康复片”，疗程都为8周。观察并记录两组患者在治疗前后的相关实验室指标，如尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、肝功、肾功、糖化血红蛋白、空腹血糖、血脂、尿常规、血清FGF-21、C反应蛋白。比较两组患者这些指标在治疗前后的变化情况，进而分析两种方法治疗效果的差异。观察两组患者治疗前后中医症状的变化，通过量化其积分来分析两种方法的治疗效果。结果：1.通过对比治疗后两组患者的总有效率发现，与对照组相比，治疗组的疗效明显更好（P<0.05)。2.实验室指标的改善：观察治疗后两组患者的实验室指标，如尿常规、24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、肾功、C反应蛋白、血脂等，比较后发现两组间有差异（P<0.05），且与对照组相比，治疗组中这些指标的改善更明显。3.血清FGF-21指标的比较：比较治疗后两组患者的血清FGF-21的水平，发现两组间的血清FGF-21水平有差（P<0.05），且与对照组相比，治疗组的改善程度更多。4.中医症状疗效的比较：比较治疗后两组患者的中医症状，发现两组有差异（P<0.05），且治疗组症状的改善优于对照组。结论：滋阴益气降浊汤可以有效缓解糖尿病肾病气阴两虚患者的临床症状，改善患者尿蛋白漏出，有效降低血清中FGF-21的浓度。提示滋阴益气降浊汤延缓糖尿病肾病的进展，可能的机制为抑制脂质的聚集、炎症因子的表达；同时通过调节血清中FGF-21的浓度，改善肾小球高滤过状态，从而抑制了肾脏纤维化，达到延缓肾功能进一步恶化的目的。
关键词：糖尿病肾病、气阴两虚、滋阴益气降浊汤、FGF-21
糖尿病肾病（Diabetic nephropathy DN）是以尿白蛋白的排泄率增高和肾功能下降为特征的肾小球硬化症，在糖尿病微血管并发症之中比较常见。糖尿病肾病的病理基础是微血管的病变。微血管病变首先表现为血流动力学的改变，肾小球血管发生硬化，主要特征为毛细血管系膜区扩大与基底膜增厚[1]。糖尿病肾病的病理机制主要与高血糖造成的代谢异常、高血压、遗传因素、血管中的活性物质代谢异常、血流动力学异常有关。随着现代人生活水平的提高，饮食习惯的改变和人口的老龄化，糖尿病的发病率增长速度惊人。作为当今世界医学界糖尿病研究领域的热点以及难点之一，DN目前还未有理想的药物来治疗。笔者运用滋阴益气降浊汤治疗糖尿病肾病气阴两虚型患者，观察其治疗效果及对血FGF-21影响，今报道如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选择2019年1月-2019年12月在我院治疗的气阴两虚型DN的门诊或住院患者60例，随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组男18例，女12例，男女之比为1.5:1，年龄在33-70岁之间，平均年龄：（54.57±8.14岁），病程平均：（7.73±3.17）年；对照组男性和女性分别为16和14例，男/女=1.14：1，年龄35-68岁，平均年龄为（55.43±8.00）岁，病程平均：（8.27±3.10）年。两组在性别、年龄、病程方面无统计学差异（P>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法
两组均予控制血糖、降脂、抗凝、控制血压、利尿等对症治疗；治疗组加“滋阴益气降浊汤”，方药：黄芪、生地、太子参、山药、茯苓、积雪草、芡实、白术、泽泻、川芎、女贞子、墨旱莲、炒麦芽15g 昆明山海棠（先煎1小时），水煎服，每日1剂。疗程8周。
1.3观察指标
观察患者尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、肾功、肝功、血脂、尿常规、血常规、C反应蛋白。治疗前后血清中FGF-21变化。
1.4疗效判断标准
参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》［2］。
1.5统计学分析
用SPSS24.0软件统计并且分析整理后数据，P<0.05时代表两者间差异有统计学意义。计量资料使用X 2检验，计数资料采用t检验。
2.结果
2.1临床总疗效比较 见表1.
表1治疗后两组总疗效间比较
| 组别 | 例数 | 显效 | 有效 | 无效 | 显效率（%） | 有效率（%） |
| 对照组 | 30 | 4 | 13 | 13 | 13.33 | 56.67 |
| 治疗组 | 30 | 8 | 17 | 5 | 26.67 | 83.33 |
由上表可知，对照组总疗效的有效率是56.67%，治疗组总疗效的有效率是83.33%，经秩和检验后得到，Z=-2.23，P=0.026， P＜0.05，这表示与对照组相比，治疗组的临床总疗效更显著。
2.2疗前疗后证候总积分的变化
表2两组治疗前后的中医症状总积分变化
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 | P |
| 治疗组 | 30 | 18.20±4.63 | 8.77±3.18◇ | <0.001 |
| 对照组 | 30 | 18.43±4.32 | 12.70±3.27 | <0.001 |
经t检验后发现，两组患者经治疗后其中医症状积分有明显差异（均为P <0.001）。治疗后的两组患者比较有明显差异（◇P <0.001）。
2.3治疗前后血FGF-21浓度对比
表3比较治疗前后两组血FGF-21值（±s）
| 组别 | FGF-21（pg/mL） | P值 | |
| 治疗组 | 治疗前 | 102.70±5.45 |
＜0.001 |
| 治疗后 | 70.57±8.97 | ||
| 对照组 | 治疗前 | 103.50±6.44 |
0.008 |
| 治疗后 | 98.14±8.61 |
经配对t检验后发现，治疗前后的治疗组、对照组患者自身对比FGF-21水平有明显差异（分别P＜0.001、P＜0.008），且治疗组明显优于对照组（△P <0.001）
2.4两组治疗前后尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、C反应蛋白比较
表4两组患者治疗前后mAlb、24HUP、CRP比较（±s）
| 组别 | mAlb(mg/L) | 24HUP(g/24h) | CRP（mg/L） | |
| 实验组 | 治疗前 | 787.63±268.23 | 1.65±0.56 | 6.09±1.83 |
| 治疗后 | 158.49±38.11△▲ | 0.72±0.23△▲ | 3.03±0.69△▲ | |
| 对照组 | 治疗前 | 766.47±289.28 | 1.85±0.40 | 6.29±1.88 |
| 治疗后 | 448.66±66.89△ | 1.37±0.39△ | 4.37±0.81△ |
两组患者治疗后尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、C反应蛋白较治疗前均有改善（△P <0.01），且治疗组优于对照组（▲P <0.01）。
2.5两组肾功、内生肌酐清除率的比较
表5两组患者治疗前后肾功、内生肌酐清除率的比较（±s）
| 组别 | Scr(umol/L) | BUN(mmol/L) | Ccr（mg/dL） | |
| 实验组 | 治疗前 | 114.34±7.43 | 9.59±2.47 | 55.63±9.95 |
| 治疗后 | 91.78±10.57△▲ | 7.04±1.29△▲ | 78.95±15.88△▲ | |
| 对照组 | 治疗前 | 112.81±8.91 | 9.94±2.19 | 56.15±9.95 |
| 治疗后 | 96.54±9.01△ | 8.03±1.51△ | 65.71±10.47△ |
两组患者治疗后血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率较治疗前均有改善（△P <0.01），且治疗组优于对照组（▲P <0.01）。
3.讨论
研究认为DN是由遗传易感性、糖代谢的紊乱、细胞因子、血流流变学以及肾小球血液动力学的改变等多种原因共同作用所导致的。在糖尿病的研究中发现。FGF-21与胰岛素抵抗呈正相关，糖尿病患者在胰岛素治疗后FGF-21的水平有所下降[3] ；近些年FGF-21与糖尿病肾病的关系引起了肾病学家的关注。有研究提示血浆FGF-21升高是CKD进展和肾功能丧失的独立风险因素之一[4]。章建娜等人[5]经过实验观察血清FGF-21和肾功能水平在不同时期DN患者中的变化, 分析后发现FGF-21值和尿素氮、血肌酐以及尿蛋白排泄率 (UAER) 之间具有正相关。血清FGF-21与表示着糖尿病肾病早期标记物具有一致性, 在预测糖尿病肾病的发生上比尿微量白蛋白可以更早[6]。
糖尿病肾病归属于中医学中“消渴病肾病”“水肿”等范畴。为本虚标实之证，本虚是肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚；其标实的主要方面是气滞、痰浊、湿热、血瘀、浊毒等。病位主要在肾，涉及五脏六腑；气阴两虚是糖尿病肾病贯穿整个病程的病理改变，患者在病程最初即可表现为口干口渴，腰酸乏力等气阴两虚的症状，随着病情的进展可兼夹脾肾气虚、血淤等病理类型，最终发展为阴阳两虚。方中黄芪补气升阳、固表止汗、利水消肿；太子参益气健脾、生津润肺；生地黄清热凉血、养阴生津；三药共为君药，健脾益气，养阴生津，补肾填精。山药补益养胃、生津益肺、补肾涩精；芡实益肾固精、补脾止泻；合为臣药，辅以补肾收涩之功；茯苓、白术皆入脾经，二药共用取其健脾利湿的功效；泽泻、积雪草清热利湿、泻浊消肿；川芎行气开郁、活血祛瘀；女贞子、墨旱莲滋补肝肾；炒麦芽有行气健脾兼疏肝解郁；昆明山海棠利湿化浊。全方诸药共奏健脾益肾，益气养阴，利湿化浊之功。结果表明：治疗组对尿蛋白、甘油三酯、血FGF-21、CRP肾功能及临床症状的改善优于对照组（P<0.01）；提示并且可能通过降低血脂、调节血FGF-21的浓度、改善微炎症状态，从而改善肾小球高滤过状、抑制肾脏纤维化，减缓糖尿病引起的慢性肾脏病进展，达到延缓肾功能进一步恶化的目的。
参考文献
［1］张启宇 主编.内科手册.南京：江苏科学技术出版社.2007.
［2］吕仁和，赵进喜，糖尿病及其并发症中西医诊治学.北京：人民卫生出版社.第2版，2009.
［3］Xiao Y, Xu A, Law LS, Chen C, Li H, Li X, Yang L, Liu S, Zhou Z, Lam KS. Distinct changes in serum fibroblast growth factor 21 levels in different subtypes of diabetes[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2012, 97(1):E54-58.
［4］Hindricks J, Ebert T, Bachmann A, Kralisch S, Lossner U, Kratzsch J, Stolznburg JU, Dietel A,Bejge J, Anders M, Bast I, Bluher M, Stumvoll M, Fasshauer M. Serum levels of fibroblast growthfactor-21 are increased in chronic and acute renal dysfunction[J]. Clinical Endocrinology, 2014,80(6):918-924.
［5］章建娜,张骥,孙梅,等.成纤维细胞生长因子21与糖尿病肾病相关性的临床研究[J].浙江医学教育,2016,15(4):45-48.
［6］Lee CH, Hui EY, Woo YC, et al.Circulating fibroblast growth factor 21levels predict progressive kidney disease in subjects with type 2diabetes and normoalbuminuria[J].J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100 (4) :1368-1375.