国医大师张震关于中医证候结构与层次的学术思想

田春洪　田原　杨小洁

（云南省中医中药研究院）

（本论文荣获“第六届兰茂论坛”优秀论文一等奖）

　　摘要：国医大师张震研究员，是我国研究证候学的先驱和著名学者，从事中医临床诊疗和理论研究工作70年，学术造诣精深，对中医证候有深入研究，在证候的静态层次结构、动态特征等方面提出过创新性的见解与理论，形成其特色鲜明、系统完整的“中医证候层次结构学术思想”。国医大师张震研究员之中医证候结构层次学术思想，既考虑证候的三级静态架构，也研究证候动态性特征。认为从证候静态架构方面看显然存在着三个大的层次，即核心证候、基础证候、具体证候，或可视为一级、二级、三级结构层次。从证候动态性的特点看明显有原发证、继发证和夹杂证。这样的证候静态层次结构与证候动态性特征结合似乎更接近于自然，更可从总体上和变化上反映出各种辨证的本质特征与内在联系，对辨证更能扼住要领以简驭繁。

　　关键词：国医大师张震 ；中医证候层次结构；学术思想

　　国医大师张震研究员，是我国研究证候学的先驱和著名学者，从事中医临床诊疗和理论研究工作70年，学术造诣精深，对中医证候有深入研究，在证候的静态层次结构、动态特征等方面提出过创新性的见解与理论，形成其特色鲜明、系统完整的“中医证候层次结构学术思想”，今在张震老具体指导下就其此方面之学术思想整理汇报如下，供同道交流学习，不当之处请各位老师指正。

　　1.关于证的分类问题

　　张震国医大师认为：自然界的事物与现象异常复杂，人们的认识一般都是从区分它们开始的，若无合理的分类，则反映在人脑里的事物杂乱无章，难于捉摸和把握。运用科学方法进行分类，可使人们对复杂现象的认识归于系统化和条理化，有助于通过其内在联系而掌握其运行规律。

　　“分类”或“归类”，实际上是一种最基本的逻辑方法，此法主要是在比较的前提下，依据事物或现象的共同点和不同点，将它们区分为若干种类；或按其从属关系、特点等，将之划分为各种不同的门类或系统，然后再按其差异点将之细分为若干较小的种属。从而将复杂的对象规律化，区分为具有一定从属关系的、不同等级的系统。

　　科学的分类，应当具有明确的划分原则和统一的分类标准。首先，必须使所分出之类别名称与其实际内容相应而且相称，否则便易出现分类过宽，或分类重叠等现象。中医学现今所应用的证候分类，除温病证候形成于清代中晚期，其余均非同一时代之诊断学认识，其历史跨度已达千年以上。故多法并存，各有千秋，不可能有统一的划分原则与标准。如临床辨证仅凭八纲分类，则过于宽泛；若令伤寒六经与温病卫气营血证候永久并存，则从某些证候之病机和症状看又未免有所重叠。如伤寒阳明经证与温病气分热炽之间便有所重叠。同时，科学分类原则还要求严格按照一定的层次逐级进行，否则便会产生越级划分等逻辑错误。例如将八纲证候、六淫与气血津液证候、脏腑证候、伤寒六经与温病卫气营血与三焦证候等并列，使之皆属于同一级别之划分范围，那么不但难以体现它们之间的内在联系，而且还涉及越级划分。即使将所有证候仅从大的方面按其病因分为外感诸证与内伤诸证两大门类，然后再予细分，则虽在一定程度上符合临床运用的分类原则，但仍未脱离人为分类的影响。为此进一步探索更加合理的按照证候自身层次结构的分类与表达，则既有理论意义又有实用价值。

　　2.证的自然结构层次

　　张震老说：客观事物的形成，一般都遵循着有秩序分层次的自然结构法则，中医学的证候也不例外。如表证与里证，大体上便反映出一种以空间为坐标的圈层或结构层次；温病的卫气营血证候则明显地包含着以时间为坐标的连续式层次结构，其各证之间不仅有相邻的关系，而且有相继的关系。所以叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”等。

　　不同的证，虽然具有相对的独立性，且各有特色，但是在有关层次之间却又处于普遍联系和互相牵涉之中。因此它们除了自身的特点外，通常还遵循着自然的共同构架规律。按现代层次分析法的观点探寻证候的结构规律，则中医学的证既有其组成之核心成分，也有其基本的架构以及由病位标志共同组成的、或简或繁的各种具体证候。中医学传统的最重要的生理病理概念“单元”即是证的核心，一般一两个核心与相应的示意词的组合体便是证的基础架构，脏腑经络的性质与功能特征和流行性热病的病程演变阶段特征，即是证候的病位标志。已经揭示出病性，标明了病位的更为全面完整的证候，则是中医日常用来表述辨证诊断概念的具体证候。具体证候，尤其是具体的复合证候，可以较全面而有重点地反应患者现时的病机特点，揭示其病因，表明病况，反映病性，标出病位等，从而可为治疗提供依据并指引方向。因此对于各种具体证，特别是多级复合的具体证，其文字表述应主次分明，严谨有序，通常应主证先列，次证或兼夹证居后，才便于立法、选方、用药施治。如“湿热阻中，气滞血瘀”这一证候：湿热当是主证，阻中标出病位，表现湿热之邪阻滞于中焦脾胃；气滞血瘀则是并发证或继发证，故列于后。前者之基础架构为湿热是该证病机之主流，后者之气滞血瘀则属于次要矛盾，但在整个病理过程中亦占有一定地位，有时甚至可互为因果、彼此影响。因此治法当主次分明，统筹兼顾，合理安排。如予清热化湿、宣畅中焦为主，辅以行气活血，使其治法更具有针对性。综上所述，中医学的证显然存在着三个层次，即核心、基础架构、具体证候三级结构层次，而具体证候之形成，又有赖于病位证候之补充。如此的层次结构，似乎更接近于自然，组织亦较有序，结构也较严谨，从总体上基本能反映出各种辨证的具体特征与内在联系，使中医证候概念相对清楚稳定，有利于证名的规范化和诊断依据的标准化。尽管患者所表现的证候五花八门，千姿百态，而对于医者而言更易扼住要领，以简驭繁。

　　3.按自然结构区分证候

　　按证的自然结构层次区分证候是张震国医大师在临证实践中继承中医传统辨证理论，历经七十多年的诊疗过程潜心思考而逐步形成并实际运用的关于区分证候的新理念。

　　3.1.证的核心成分——“核心证候”

　　核心成分为阴、阳，气、血，精、津、液，营、卫，虚、实，寒、热、风、湿、燥、火，痰、食，饮等，是中医学最根本的生理病理和病因学概念，相当于构成各种证候的“元素”，是由简到繁的一切证候的核心成分。这些成分已广泛地涉及到人体致病的因子，病变范围，病程阶段，病机属性，病理产物等中医学最根本的范畴，是构成证的根本与核心。因之，可称为“核心证候”。

　　3.2证的基础架构——“基础证候”

　　证的基础架构，通常是由一个或一个以上的核心成分与相关的示意词共同组成，是证候最基本的合成形式，可称之为“基础证”。 基础证大体上可分为正虚类与邪实类：前者如气虚证，血虚证，阴虚证，阳虚证，精亏证，津伤证，液涸证，亡阳证，亡阴证，气脱证，气陷证，气竭证，血脱证等。后者如气郁证，气滞证，气结证，气逆证，气闭证；血瘀证，瘀血证，血结证，血燥证，血闭证；痰饮证，痰热证，痰浊证，痰湿证，寒痰证，痰凝证，痰结证，风痰证，顽痰证，燥痰证；水湿证，寒湿证，湿热证，湿滞证，湿阻证，湿毒证；燥热证，火毒证，郁热证，实火证，热毒证，内风证等。介于虚实之间者如虚火证，虚热证等。基础证已能从大体上揭示出患者体内病变的范围、性质、动向、程度等病机内容，故可视为证的基础架构。同时存在两个或两个以上基础证者，则为“复合基础证”，如气阴两虚、痰瘀互结，气血不足、阴伤液固等等即属于此。经常伴随基础证出现的示意词有炽，盛，亏，耗、动，逆，浮，陷，滞，积，郁，阻，凝，结，瘀，注，蕴，化，上，下等等。在基础证之表述中能发挥类似于“定语”、“表语”、“状语”样的表述作用，可提示该证在患者体内之存在状态及动态趋势等，是基础架构的重要补充。二者的相互组合便可使证的核心成分之病机情状明朗化、表述趋于完整，如瘀血阻滞，湿热郁蒸，火热炽盛，虚火上浮，中气下陷，寒湿凝滞，痰瘀互结等等，均是较清晰的，具有一定动态性质的基础证架构。但因具体的病位尚未标明，治疗的耙点尚不确切，因此必须标出病位之所在，才能成为中医临床诊断完整的具体证候。

　　3.3.证的定位指征——“病位证候”

　　凡能提示病证所在部位，或反映病变运动发展阶段的代表性症状和体征，即是证候定位的依据。其中具有特异性或专属性的症状是确定病位的主要指征，其它有关的非特异性症状则是次要的或补充指征。兹按脏腑、经络、伤寒温病等之病位、病程分述如下。

　　3.3.1.脏腑病位指征  此类指征，是基于各脏腑不同的生理功能与病理特点，以每一脏腑之本体症状及其机能障碍的主要表现为核心，结合与该脏密切相关之联属性、边缘性以及延伸性症状等共同组成的相应症状群。如以中医学的心脏为例，则心悸，心胸痛等属于其本体症状；脉率不齐、睡眠障碍、思维紊乱，意识不清等则是心机能异常之相关性表现；舌质赤、靡、尖红等，一般为其联属性或边缘症状；移热于小肠之尿短、淋沥、涩痛等则系延伸性症状。中医学“病在心脏”之指征大体如此，临诊辨证并不要求完全齐备。又如病位在肝，其指征为胁肋胀痛，情绪抑郁，易怒，头目眩晕，肢体麻木，屈伸不利，震颤搐搦，爪甲不荣，肤色发青，黄疸，脉象弦。小儿喜咬指甲、磨牙等。其中以胁部胀痛，情绪不宁，头目不适，抽搐痉挛等为主要指征。

　　3.3.2．经络病位指征　病在某一经络之症状表现，一般可有涉及该条经脉及其络脉循行分布区域之异常感觉，及其所属络的相关脏腑功能异常的各种症状等。如病涉及手三阴经脉，则多有胸部、上肢内侧、手心手指等处之疼痛或不适以及有关脏腑机能障碍等症状。若具体病涉足太阴脾经则食欲不振，脘腹饱闷，心下掣痛，肢体沉重，倦怠无力，大便泄泻，下肢内侧肿痛厥冷，足大趾活动不灵，舌根痛，舌本强硬，嗳气，呕吐等。

　　3.3.3．伤寒、温病病程阶段指征　此为急性流行性发热性疾病之演变发展过程中不同阶段之综合病征，各有其特点。能集中反映此类疾病之病程进展变化，病况深浅，病情轻重，及其传变规律等。

　　伤寒病六经病程各阶段之证候，在于揭示外来寒邪入侵，导致人体内部一系列病理变化，依太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴六阶段之传变轨迹，同时反映其中病况之表里、虚实，寒热之不同性质。三阳阶段之病机性质大都属于表、热、实证，三阴过程则偏于里、虚、寒证。虽然都是脏腑经络病变的综合表现，但亦有其自身之特点。

　　温病之卫气营血阶段病征，旨在提示温邪自口鼻上受入侵人体，从而呈现由表入里，由浅入深，经卫分→气分→营分→血分四个阶段的传变规律。卫分属表外邪犯肺，气分入里、邪踞于胃腑等处，继而入营侵犯心脏包络，再而入于血分、肝肾均受其害则动血动风、耗液伤津变证丛生，此为顺传之证。亦有邪势炽盛，自卫分逆传、直达心包者则神昏谵语，病情危笃。此外尚有情变交织、阶段相并而出现气营两燔之证者，亦属危候。

　　另有用“三焦由上及下”之传变次序概括多种季节性流行性温热病者，则是清代中后期吴瑭鞠通过对该类疾病之病证分类。如病在太阳有伤寒太阳病之证候有经腑之分：在太阳经者一般表现为头项强痛，恶寒、脉浮。其中因风邪所致者，可见恶风，汗出，脉浮缓之象；由寒邪所伤者，则表现为体痛、无汗而脉浮紧。属于太阳腑证而致膀胱蓄水者，则可见发热、恶寒、下腹胀满，小便不利；膀胱蓄血者则小便自利，但少腹急胀，大便色黑，患者神志失常，如狂或发狂，脉沉涩等。又若病入血分见：舌色深绛而光干，斑疹显露，其色紫暗，或为出血点，高热夜甚，躁扰不宁，甚至神昏痉厥，可出现吐血、衄血、便血等出血现象。口不甚渴，四肢厥冷，舌苔灰黑起芒利，脉细数等。

　　4.证的完整模式——“具体证候”

　　国医大师张震强调：由基础证与病位证共同组成的、已经揭示出病证性质，标明了病证部位的、较全面完整明确的证候诊断模式，如肾阴虚，肺气虚，肝气郁滞，膀胱湿热，热结阳明，脾肾阳虚等等便是具体证候。此种完整模式之证候能从一个重要的侧面概括地反映出患者现时疾病的阶段性本质特征。尤其是复合型的具体证候，能更全面而有重点地揭示不同患者个体化的现实病机状况，显示中医学诊断具体问题具体分析之特色和优势，能有效地指导治疗实践。

　　简单型的具体证候是单一基础证与病位证之组合体。复合型的具体证候如气阴两虚、瘀血阻络，肝肾阴虚、阳亢化风，湿热中阻，胃气上逆等等，便是一个以上之基础证与病位证之组合。

　　总之，从患者的实际出发，表述规范，文字洗练，用词准确，一般以四到八字为宜，可使具体证获得圆满表达，用予指导治疗立法和遣药组方。

　　兹将国医大师张震中医证候静态结构图解如下：

图1-1中医证候静态结构模式图

　　5.中医证候的动态性

　　世界是物质的，物质是运动的，疾病也在变化，所以张震老指出：证候除了有核心证、基础证、病位证的三级静态架构特性外，中医证候还有动态性的特点，即原发证、继发证和夹杂证，也可以认为是首发证、次生证和合并证。

　　综上所述，国医大师张震研究员之中医学证候结构层次学术思想，既考虑证候的三级静态架构，也研究证候动态性特征。从证候三级静态架构方面看显然存在着三个大的层次（见图1-1），即核心证候、基础证候、具体证候，或可视为一级、二级、三级结构层次。从证候动态性的特点看明显有原发证、继发证和夹杂证。这样的证候静态层次结构与证候动态性特征结合似乎更接近于自然，更可从总体上和变化上反映出各种辨证的本质特征与内在联系，对辨证更能扼住要领以简驭繁。