——以张良英教授临床治疗多囊卵巢综合征不孕症为例
张京晶1 杨岚2 张丽梅3 张良英4
（1. 昆明医科大学 2. 云南省中医医院 3. 宜良县汤池镇卫生院 4. 云南中医药大学）
（本论文荣获“第六届兰茂论坛”优秀论文二等奖）
Clinical Application and Thoughts of “Preventive Treatment of Diseases”
in Tertiary Prevention of gynecological diseases：Clinical experience of Zhang Liangying in treating infertility combined with polycystic ovary syndrome
Zhang Jingjing1, Yang Lan2, Zhang Limei3, Instructor: Zhang Liangying4 (1. Kunming Medical University, Kunming 650500, China; 2. Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650021,China; 3. Township Hospital in Yiliang county of Yunnan Province, Kunming 652103, China; 4. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650500, China)
公共卫生是指防治疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践，由耶鲁大学公共卫生学院Winslow于1923年提出。有学者把公共卫生定义为“3P”， 即promotion（健康促进）、prevention（疾病预防）和protection（健康保护）[1]。随着疾病谱转变，现代医学模式下三级预防被认为是疾病防治的有效模式 [2]。
祖国医学在公共卫生领域的贡献体现在预防保健理念和实践体系。其中以“整体观”及“未病先防”的预防保健理念为其核心理论。“整体观”与现代医学模式理念不谋而和，强调人与环境密切相关。“治未病”首见《黄帝内经﹒四气调神大论》，曰：“故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”孙思邈强调：上医治未病之病， 中医治欲病，下医治已病即“未病先防、既病早治、已病防变、瘥后防复”，在病前、病中、病后均体现了“三级预防”的概念。
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）多囊卵巢综合征（PCOS）是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病。流行病学调查显示，育龄期妇女的患病率约为4％～15％ [3-4]，不同年龄段有不同的临床表征。PCOS的发病原因较为复杂，并没有明确的发病机制，但是可能和遗传、环境、心理压力等因素有关[5-6]。PCOS除上述疾病自身对女性健康的影响外，是女性不孕因素中无排卵性不孕症的主要因素。被认为是影响女性长期健康的慢性疾病。
不孕症（infertility），是指婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾妊娠者。在女方不孕因素中，无排卵性不孕位居第2位，仅次于输卵管因素。部分研究显示，PCOS在无排卵性不孕症中约占70％～80％[7]。多囊卵巢综合征导致的不孕主要由于月经失调和无排卵所致。
张良英教授从事中西医妇科临床、教学、科研近70 年，导师认为由于PCOS的病因复杂、发病机制尚不明确，临床表现高度异质，多囊卵巢综合征导致不孕症临证应综合判断患者月经、排卵情况及临床症状，在辨证的基础上，标本兼顾、中西合用、灵活施治。对多囊卵巢综合症不孕，核心病机为脾虚痰湿阻络，脾肾亏虚为本、痰湿阻络为标，故治以健脾化痰、补肾填精、行气活血，临床善补肾健脾、祛湿化痰通络、促排助孕安胎、条畅情志。以调整患者规律月经周期、减重减压、促进卵巢排卵及妊娠。强调加婚前及婚后健康教育、提高患者、家属、配偶防病治病意识和信心才是治疗根本。导师对该病的治疗理念不乏体现“治未病”思想，结合本人临床实践，现总结如下：
1. 未病先防，重视一级预防
一级预防也称病因预防，是指在疾病尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低机体不良因素的暴露水平，预防或延缓疾病的发生发展。一级预防是消灭或消除疾病的根本措施。
PCOS在无排卵性不孕症中约占50％～70％，是无排卵性不孕症发生的主要原因，病因复杂多变，疾病的发生可能与遗传、环境、心理压力等因素有关，常始于青春期前后发生。研究显示：超重、肥胖、瘦素、生活行为方式、饮食行为、遗传、情绪因素等为PCOS发生的影响因素，其中超重、肥胖、腰臀比、外在体征、家族遗传史、饮食习惯以及运动习惯为危险因素[8-9]。以上研究结果提示，对于PCOS导致的不孕症的以及预防，应该加强青春期女性、适龄人群及重点人群的健康教育、增强疾病认知，减少危险因素暴露，并进一步开展流行病学调查，开展病因学及遗传学研究，获得一级预防策略的更多证据。
导师临床治疗中常对患者及其家属进行较长时间的健康教育及心理疏导，了解患者月经初潮、子宫、卵巢发育情况、家族发生及饮食运动情况，嘱患者减重减压、恢复正常饮食、适当运动，以提高患者对PCOS导致不孕症的整体认知，重建患者及其家属治疗的信心。
2. 已病防变，加强二级预防
二级预防又称临床前期预防，即在疾病的临床前期作好早发现、早诊断、早治疗、早隔离、早上报的预防措施，又称“三早”或“五早”。
PCOS从青春期甚至是胎儿期开始出现病理生理改变，若未经规范诊治，青春期PCOS患者成年后可能面临不孕、自然流产、妊娠期糖尿病、子痫前期、早产、死产等生育问题以及代谢异常、子宫内膜病变等严重的健康问题。此外，长期PCOS患者存在一定的心理健康问题，常伴轻中度抑郁倾向，与焦虑症状共存。目前，部分流行病学调查结果显示，国外青春期PCOS的患病率约为8.3％～9.13％，不同种族其患病率不同，我国青春期PCOS患病率约为3.69％～11.2％，育龄期妇女的患病率约为4％～25％。
根据鹿特丹诊断标准，多囊卵巢综合征的诊断标准为：月经稀发或闭经；高雄激素临床表现或生化表现；多囊卵巢样形态（polycystic ovarian morphology，PCOM）。对于青春期女性诊断应基于临床和（或）生化高雄激素表现及持续性稀发月经。纵向研究显示，正常女性月经初潮后的第2、3、4年，分别有40%、35%、33%出现PCOM的表现，但与代谢、高雄、体重增加等症状没有关联，而痤疮、高雄等PCOS相关症状则在初潮后第1年就可以出现。但目前对PCOS的筛查及早期诊断技术并没有统一标准，加强高危人群和重点人群的定期健康检查及监测，尽早建立敏感性和特异度高的筛查技术及标准，探索有效的中西医临床治疗，药物治疗与综合防治方案，有利于本病二级预防的开展和临床预防效果的提升。
导师认为，初潮后B超下青春期女性的生殖健康监测及早期临床治疗是二级预防的重点，《素问·上古天真论》曰：“女子二七肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾气—天癸—冲任—胞宫为生理生殖轴，各个环节正常是受孕的条件。PCOS常发于青春期，对青春期PCOS的早发现与早治疗，有助于补肾健脾以“治本”，改善育龄期女性不孕结局。此外，改善女性月经不调、肥胖、痤疮等伴随症状，缓解患者紧张、焦虑情绪，有助于提高患者随访及治疗的依从性，提高受孕率。临床用药以健脾化痰、补肾填精、行气活血，临床善补肾健为主、祛湿化痰通络、促排助孕安胎为辅，常用方选苍附导痰汤加减或导师验方助孕Ⅰ号方加减。
3. 瘥后防复，建立三级预防
三级预防又称临床后期预防，是对疾病进入后期阶段的预防措施。对患者及时有效地采取治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和后遗症，治病防残，延长生命，提高生活质量。
PCOS导致的不孕症属慢性疾病，病情迁延、预后多变，成年人患PCOS常伴不孕、孕后自然流产、妊娠期糖尿病、子痫前期、早产、死产等生育问题以及代谢异常、子宫内膜病变等健康问题，严重影响女性健康及生命质量。
导师临床常辅以补肾填精，滋阴补阳等治疗，注重患者机体的系统性和整体性，临方常选六号经验方、助孕膏等。强调持续性加强女性对PCOS及不孕症的健康教育、加强青春期、孕产期保健、建立女性自主保健意识、技能及自我管理能力，有助于提高女性健康及生命质量。
综上所述，可见祖国医学“治未病”及“整体观”的相关理论与现代医学的三级预防理论（病因预防、临床前期预防、临床预防）及现代医学模式的疾病防治理念异曲同工，导师认为，中西医应互通互补，发掘“治未病”在防控疾病中的作用、有效途径和方法，加强病因学、筛查、临床预防及保健的科学研究，才能有效解决人群健康问题。以多囊卵巢综合征不孕症为例，临床工作者应重视患者健康教育及人文关怀，加强从青春期开始各阶段女性重点人群预防保健意识及患者的健康教育；通过个人-家庭-社区-医院多途径管理、健全女性健康管理及三级预防体系建设，共同促进女性健康及生命质量提升[10]。
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