张春和 孙迪 黄子彦 白强民 郭付祥 薛韵
（云南省中医医院）
（本论文荣获“第六届兰茂论坛”优秀论文二等奖）
摘要 早泄是男科疾病中常见且难以治愈的一种，属性功能障碍疾病范畴，其发病机制目前尚不完全清楚。笔者针对早泄的病变过程，认为从男女性交开始到结束，整个过程可以用“欲-动-泄”三个动态的字加以概括，本文基于心主神志、肝主疏泄、肾主封藏的中医理论阐释心与欲、肝与动、肾与泄的内在联系，并对《滇南本草》具有涩精止遗类功效，能用于治疗早泄的药物作了分析，选用《滇南本草》部分药物结合男科临床治疗早泄的常用药物，组方交泰固精汤，辅以行为疗法，从调节“欲-动-泄”着手论治早泄，在临床中取得了显著的疗效。
关键词：早泄；《滇南本草》；交泰固精汤；欲-动-泄；临证经验
Clinical Application of drugs based on "Materia Medica in South Yunnan" in the treatment of premature ejaculation
ZHANG Chunhe1△，SUN Di，HUANGZiyan，BAI Qiangmin，GUO Fuxiang，XUE Yun
1.The first affiliated Hospital of Yunnan College of Traditional Chinese Medicine/Yunnan Traditional Chinese Medicine Hospital， Kunming 650021.
[Abstract] Premature ejaculation is common and difficult to cure in male diseases. The pathogenesis of premature ejaculation is not completely clear. In view of the pathological process of premature ejaculation， we thinks that from the beginning to the end of sexual intercourse， the whole process can be summarized by three dynamic words: "desire-action-ejaculation". Based on the traditional Chinese medicine theory of heart as the main mind， liver as the main catharsis and kidney as the main seal， this paper explains the internal relationship between heart and desire， liver and action， kidney and ejaculation， and has the effect of astringent essence and antipyretic effect on "Materia Medica in South Yunnan". The drugs which can be used to treat spermatorrhea and premature ejaculation were statistically analyzed. Some drugs of "Yunnan Southern Materia Medica" combined with the commonly used drugs for the treatment of premature ejaculation were selected to form Jiaotai Gujing decoction， supplemented by behavioral therapy. The treatment of premature ejaculation by regulating "desire-action-catharsis" has achieved remarkable curative effect in clinic.
[Key words] Premature ejaculation；《Materia Medica in South Yunnan》；Jiaotai Gujing decoction；desire-action-ejaculation；clinical experience
早泄（premature ejaculation，PE）是常见的性功能障碍疾病之一，其患病率可达20%～30%[1]，且有逐年递增的趋势。目前世界范围内关于早泄的定义及诊断尚未有统一标准，2015版《男性性功能障碍治疗指南》[2]将早泄定义为：（1）从初次性交开始，男性总是在插入阴道1min 左右（原发性早泄）或少于3min（ 继发性早泄）发生射精；（2）总是或几乎总是不能够发生延迟射精；（3）消极的身心影响，如沮丧、苦恼、忧虑、和（或）故意躲避性生活等。总结其特征就是对于射精的控制力差，负面情绪以及较短的阴道内射精潜伏时间，但在临床中会遇到时间相对延长，女性对于性生活的满意度很低的患者[3]，也能作为早泄患者进行临床治疗干预，以提高男女双方的性生活满意度。对于早泄的诊断，目前一般从男性射精潜伏期和女性在性交过程中高潮的频率来评估，但是男性射精潜伏期及女性高潮又都受到身体健康状况、情感状况、性生活的经验及周围环境的影响，因此早泄的再定义及诊断还需要国内外诸多医家的共同努力完善。
1 中药调节“欲-动-泄”论治早泄的理论基础
早泄在中医理论中的描述最早见于《沈氏尊生书》，其描述为：“未交即泄，或乍交即泄”，最早又称“鸡精”。中医认为早泄的病因主要为肝失疏泄，制约无能，情志不畅；心脾两虚，心血不足，脏腑失养；阴虚火旺，固摄无权，精关不固，因此与肝、心、脾、肾关系较为密切。早泄虽与脾关系密切，但现代很多医家在治疗早泄时，较多从心、肝、肾三脏出发，王久源老先生在治疗早泄时，认为其制在心，其藏在肾，其动在肝[4]。郭军等[5]认为肾主藏精，肝主疏泄，心主神明，若心火旺盛、肾精亏虚、肝失疏泄，则精关约束无权，即发生早泄。贾海骅等[6]以西医学的神经反射学说解释早泄，并认为早泄就是射精所需要的刺激阈太低形成的病理性神经反射，因此早泄的治疗就是要努力提高射精刺激阈。他们依据早泄的类型（性欲亢进型、心理胆怯型、性欲减退型）及相关体质（肝胆湿热型、阴虚火旺型、心胆气虚型、肾气虚型、痰浊壅盛型），综合心理治疗、行为治疗、药物治疗（针对上述五种早泄体质辨证论治的中药方剂）建立了一套综合治疗方案[7]。张春和教授结合多年临床经验及中医“整体理论”则认为，三脏是同时作用于整个性交过程中，心、肝、肾分别主司性交过程中的欲、动、泄，三脏失司，精关不固，发为早泄。从中西医融合的角度来解释，心之欲即君主之官见艳生欲，君火升腾，就是指正常的成年男性，通过感官接收到来自视、听、触、嗅、味各方面的性刺激，产生性欲望。肝之动即将军之官随心而动，刚猛交合，就是副交感神经兴奋，海绵体血管窦扩张，动脉血流量增加，阴茎海绵体充血胀大并压迫白膜下的小静脉，使静脉流出道关闭，盆底肌的收缩也可压迫海绵体，使之进一步胀大、坚硬而产生勃起，并在勃起后性交的过程；肾之泄即作强之官藏极而泄，肾精出焉，亦即男性随着性刺激的不断积累，终于达到射精阈值，不可逆的激发射精反射，完成射精并达到性高潮，如此便是一个完整的性交生理过程，即以欲为起始，欲为过程，泄为结束。在此过程中，心生君火，肝肾同具相火，相火随君而动，君相安位，则全身阳气周流不息，则勃起有力，动作迅猛。若是情志不畅，肝失疏泄，或忧虑过度，暗耗心血，神明失养，或年老体弱，精弱气衰，肾失封藏，则心肾失交，君相不和，发为早泄。
1.1 心与欲
《医门法律·卷一·一明络脉之法·络脉论》记载：“心乃情欲之府也。”中医认为情欲由心主司。心主神志，心为君主之关，主宰意识、思维及情志活动。《灵柩·本神》说：“所以任物者谓之心。”万欲源于心，因此性交欲望的产生及性交过程的思维的维持离不开心，心可以接受外界客观事物并作出回应，引导心理、意识和思维活动，心神宁，则性欲旺；而心又主血脉，血脉通，脏腑心神得以濡养，气血充盈，则阳道振发。《金匮翼·梦遗遗精》有云：“动于心者，则神摇于上，继而精遗于下也。”说明遗精、早泄与心神不宁密切相关，心神被扰，心神不宁，则生君火，心肾之水失平衡，精关不固[8]，则发为早泄。临床中很多早泄患者伴有心烦、失眠、苦恼，同时也伴有一定程度上对性生活的抗拒感，均是心神不宁，心神失养的表现。这种心神不宁的表现会加剧早泄病人的对性生活的恐惧感，也是早泄难以治疗的一个重要原因。
1.2 肝与动
《灵枢·经脉》记载，足厥阴肝经循股阴，过阴器，肝经绕阴器，则阴茎又称宗筋，前阴者即为宗筋之所聚，可见，足厥阴肝经与阴器的联系最为密切，故有“肝司阴器”之说[9]。肝主升主动，肝之疏泄如常，则情志调畅；肝藏血，血旺得以濡养宗筋，阴茎勃起有力，动度有序。若患者情志抑郁，或者久怒伤肝，或焦虑日久，则情志不舒，导致夫妻不和谐[10]，疏泄功能失司，宗筋不养，勃起不坚，射精无力，同时宗筋微软，无法进入阴道，不能完成性交之“动”，未动而射，即为早泄。《证治概要》记载“凡肝经郁勃之人，于欲事每迫不育，必待一泄，始得舒快。此肝阳上不得宣达，从而下陷于肾，怒犯于志气，导致志气不得静也。肝以疏泄为性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下。”说明肝与射精过程中的阴茎勃起、专注交合有关，且影响肾的固精。不能专注交合，久泄之人必多郁[11]，因此抗抑郁药物在治疗早泄患者中有较广泛的应用，且疗效可观[12]。杨欣等[13]发现，在联合抗抑郁药治疗早泄疗效显著，明显优于中药治疗。
1.3 肾与泄
《诸病源候论》中记载：“肾气虚，则精溢也，见闻感触，伤及肾气，精藏于肾，肾弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”由此可见精之泄多则于肾，肾主生殖，人体的生殖器官的发育到成熟再到维持离不开肾精、肾气的充盈。肾藏精，肾气充盈则其精得固，保护精不无故流失，肾气虚，失其固摄，施泄无度。《曹仁伯医案》曰：“肾主封藏、主生殖，精安其处者，全依赖于肾气之封藏。”对精的施泄依赖于肾的封藏已经作详尽描述。治疗方面，景岳全书”指出“欲求之精室安藏者，首先得平衡肾之阴阳，使阴不虚而精不泄，阳不虚而精不滑，阴平阳秘，精室乃安”，可见早泄与肾关不固关系尤为密切，治疗上以安精固室为主，安固精室又以调理阴阳平衡为先。杨阿民等[14]提出早泄是有形之精排出体外的过程，对于有形之精的控制，不仅在于肾之封藏，还在于气的摄精作用，治疗上主张补肾健脾益气，以提高摄精的能力。
2 从调节“欲-动-泄”着手论治早泄方药浅析
近年来，以整体观念，辨证论治为特点的中医药，运用三因制宜的高精度、多靶点的特色，在治疗早泄方面取得了较为显著的疗效。笔者依据上述“欲-动-泄”的理论基础，以“宁心疏肝固肾”为治法，三脏同治，选取《滇南本草》部分药物，结合男科临床经验用药，组方交泰固精汤，药用黄连、肉桂、炒芡实、金樱子、五味子、煅龙骨、煅牡蛎、莲子、柴胡、桑螵蛸、茯神。其中滇连（云南黄连）得到了兰茂先生的高度评价：“味苦，性寒。入心经兼入肝、胆、脾、大肠经……清火，除湿……治郁热在中，烦躁在心……此黄连功胜川连百倍”（《滇南本草》），黄连主入心经泄心火于下；肉桂性热味辛甘，主归肾经，上济心火，化其生津，虽然在肉桂（桂枝）《滇南本草》中的使用频次不高，只占附方的1%，但是充分反映了当时桂枝的配伍情况及适用范围，以温通经脉为主[16]。连桂二药寒热阴阳互补，上下相济，交通心肾，心火得平，心肾相交，肾精得封，不补涩而走泄自止[17]。且黄连、肉桂配伍具有抗抑郁作用[18]；桑螵蛸归肝、肾二经，调补肝肾、涩精止遗，《金匮要略·虚劳篇》指出“阴寒精自出”，肾阳不足、温煦无力，阴精虚寒时精不自封而早泄；莲子、煅龙骨、煅牡蛎、炒芡实相配伍，归经分别有心、肝、肾，出自金锁固精丸（《医方集解》）以安神固精，治疗肾虚遗精、滑精。芡实，甘、平、涩、无毒，《本草纲目》言：“止渴益肾，治小便不禁，遗精白浊带下”；金樱子归肾经，《滇南本草》载其“味酸、涩性微温。入脾肾二经。主治日久下痢，血崩带下，涩精遗泄”，李时珍亦言其：“无故而服以纵欲则不可，若精气不固者，服之何害”。其单味药既有固精涩精之功效，又可与炒芡实相须而用，取水陆二仙丹之义，加强固肾摄气涩精之功效；五味子归肺、心、肾经，宁心安神，固精益肾，也可与桑螵蛸配伍，如桑螵蛸散（《世医得效方》），治疗梦遗、滑精；柴胡归肝经，条达肝气、舒畅情志。以上药物共组成方，且在欲、动、泄每个阶段均有药物支撑，共同作用，共奏宁心安神、疏肝解郁、补肾涩精之功效。