付义
[摘 要] 生命现象最为复杂，临床常有棘手及无处着手之感。仲景学说蕴涵丰富的灵活、变通的临证思维，为解决临床疑难复杂问题提供启示与灵感。通过研学仲景学说举隅六例加以阐示，并结合实践思考，总结仲景“变法”思维精髓：见症寻机、别识阴阳、知常达变。
[关键词] 仲景；变法；思维；复杂；思考
医圣张仲景所著《伤寒杂病论》后世奉为圭臬，究其原因，除经方约而多验外，所蕴涵丰富的灵活、变通的临床思维为解决临床疑难复杂问题的法宝，也是其得以薪火传承的重要因素。兹举隅例示并结合本人实践思考点滴略述如下，不揣浅陋，以飨同道。
1 举隅
1.1 恶寒并非必是表证
常言“有一分恶寒则有一分表证”，恶寒已被看作表证的重要指征。而《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》言：“诸浮脉数，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”其中的恶寒是因热毒内壅，卫外之气不能畅行所致。又如《伤寒论》第304条“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者”，这里的恶寒却是阳虚失于温煦，加寒湿阻遏，阳气闭郁不能外达所致，故用灸法和附子汤并用来祛寒通阳。
1.2 白虎汤证未必大热大汗
悉知白虎四大症：大热、大渴、大汗、脉洪大。而《伤寒论》169条“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者， 白虎加人参汤主之。”因热结于里，深郁阳明，阳气不能疏达而出现“无大热”之象，虽里热炽盛，但气机闭郁，故可推知此证必汗出不畅，甚而无汗。故不可囿于热证必发热、汗出，白虎汤证必大热、大汗之格式。
1.3 烦躁并非必是属实属热
烦躁属心神症状，心五行属火，依常规大多属实属热，如大青龙汤证、栀子豉汤证、承气证之烦躁均是实热扰心所致。而《伤寒论》第118条“火逆。下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”所言烦躁却是阳虚烦躁，为误治损失心阳，心失所主，神失所养，心神浮躁而致。故以桂枝甘草龙骨牡蛎汤壮心阳而镇心神。又如102条“伤寒，二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”此心烦是中焦气血亏虚，心失所养而致。正如成无己注：“烦者，血虚也，以气血内虚，与小建中汤先建其里”。
1.4 谵语并非必是心病
《中医诊断学》明确指出谵语是因心之精气衰败，心神焕散所致，临证谵语也多从心入手治疗。而《伤寒论》第143条“妇人中风，发人发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。”所论谵语是热随经陷，内结血室，而肝为藏血之脏，经络环绕阴器，血室之热循经上扰肝魂，发为谵语，此为肝经之病，故刺期门以泻之。
1.5 腹胀满并非必是实证
腹满多是实邪壅阻，气机滞塞进而致。而《伤寒论》第66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参主之。”的腹胀满却是平素脾气不足，发汗太过，更伤脾气，脾气内虚，运化失职所致的虚性胀满。治病必求于本，故用塞因塞用的厚朴生姜半夏甘草人参汤来补虚理气除满。
1.6“暴烦下利”未必是恶侯，“吐已下断”未必是佳音。
通常骤烦，剧烈腹泻多预后不良，而《伤寒论》278条“至七八日，虽暴烦下利”中的剧烈腹泻却是脾阳恢复，驱邪有权的佳侯，故又曰：“必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”霍乱吐泻停止，往往被认为是病情缓解，而第390条“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，能脉四逆汤加猪胆汁主之。”中的“吐已下断”却是因剧烈吐泻亡阳竭阴，已然无无物可吐，无物可下所致，此乃病情危急的恶侯。
2 思考
2.1 见症寻机
生命现象最为复杂，难以用线性思维（一一对应）廓清。中医初浅者喜欢，或习惯于症--药对应，比如见口干即养阴生津、咳嗽即肃肺止咳、汗出即固表敛汗……；更有甚者，由患者辨证，诉说火气大即泻火、湿气重即除湿，自己只当个便宜的处方医生。上述种种对病情单纯者或许有效，一遇复杂疑难便束手无策。究其原因，是未见“症”寻“机”。“口干”一症临床颇为常见，但细细探究引起口干的原由却并不简单，比如阳虚不能蒸化津液上荣也会出现口干（临床并不鲜见），常表现为口不思饮，或喜热饮但饮不解渴，或饮则小便即出，宜温阳化气，予姜附苓桂术甘之属方可凑效。故对于“但见一症便是”应予辨证思考，探寻“症”之下的病机状态，究竟是何“机”理产生此“症”状？对“机”理下药才是中医临床的正途与王道。
2.2 别识阴阳
如何在见症之后，准确探寻出真正的病机？是中医临证一道大难关隘。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。寥寥数语，言简意赅，交待了中医临证的思维脉络与内核。余临证廿余载，渐渐体悟出“别阴阳”是中医最为基本，也是最要害一环。正如清代名家郑钦安在《医理真传·序》中说：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”【1】
核心病机是疾病发生、发展的决定性因素，对重大疑难疾病尤为重要【2】，而“阴阳”是核心病机中的核心问题。然而，当下中医却时常在此环节出问题，以至于无法触及核心病机而使疗效大打折扣。究其原因有二：一是察色按脉不准，即四诊信息不完整、不准确。四诊本应是中医之童子功，但当下却渐有弱化、淡化之虞。比如出汗一症，汗出之诱因、时间、部位、性状以及伴随症状，若不详加诊察，必有疏漏，导致后续的思辨过程误入歧途；二是阴阳别识不清，即对病证状态的阴阳属性辨识不清。综合脉症--四诊合参--辨证求因，就是别识阴阳的过程，道理简明，实践却难，心中了了，指下难明。还是以出汗为例，《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。” 汗无论生理与病理，皆是阳化气，阴成形，津液受气取汁变化而出的结果。“汗出伴有烘热”常见于相火妄动，但又细分为阴阳两端，阴虚火旺（水浅而龙上浮）及虚阳上浮（水寒而龙不藏）均可出现烘热汗出，如何辨识？虚阳上浮者多上半身或头面汗出，常伴下肢冷、反复口糜，舌淡暗胖大，苔水滑，脉微细双尺尤甚。切勿一见烘热汗出即认为是阴虚火旺，犯南辕北辙、虚虚实实之戒。
2.3 知常达变
临证中有病机单纯、病情轻微者，也有疑难、复杂、重危者，而且单纯复杂与否，与病之大小无关，如感冒、咳嗽也会有复杂疑难问题。这即是“常”与“变”的关系，二者并不矛盾，正是唯物辩证法中普遍与特殊的关系。如厥阴经因其阴气最少，处于阴阳交界的生理特性，故易出现“阴阳气不相顺接”及“厥热胜复”的病理现象，这是“常”； 而白虎汤、承气汤证因实（热）之邪闭郁,影响阳气通达也会有“厥”的出现，这是“变”。再如“口干”一症，其机理可归纳为两端：一为阴津绝对匮乏，即阴虚；二是水津代谢输布障碍，肺不布津、脾不升清、肾不气化皆有可能。所以,临床可见烦渴引饮、但欲漱口而不欲咽、渴不思饮、饮不解渴等诸多表现与变化。若能将口干之“常”理熟识于胸，任其“变”化多端，终万“变”不离其宗，只需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，正所谓“知常达变”。
仲景“变法”思维并非是真的“变”，也并未跳脱出“综合脉症--四诊合参--辨证求因—审因论治”的中医临床思维的脉络范畴。而是提醒吾辈遇到临床复杂问题，在处理表里、寒热、虚实、阴阳的常与变、真与假时，切不可简单处置、症药对应，必要见症寻机、别识阴阳、知常达变。如此，方能抓住核心病机，切中肯綮。
参考文献
[1] 郑钦安原著. 唐步祺阐释.郑钦安医书阐释.四川：四川出版集巴蜀社,1996:2
[2] 潘峰,郭建文,朱良春,等.辨治疑难重病视核心病与辨病论治.中医杂志,2011,52(14):1173-1176