黄培冬1 袁恺1 王馨悦2 姜云武1
（本论文荣获“第六届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
摘要：本文从一名司机患者的腰痛症状、体征入手，引入髂腰肌劳损合并腰椎间盘突出症的发病机制、解剖形态，试图用实例部分解释“厥阴之脉令人腰痛”的描述。
关键词：针刺；髂腰肌劳损；足厥阴肝经；解剖学
Interpretation on Low Back Pain Caused by Liver Meridian
Through One Case
HUANG Pei-dong 1，Jiang Yun-wu1，Ying-Li2，Yuan Kai1，WANG Xin-yue2*
(1. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Acupuncture and Massage Rehabilitation Institute，Kunming 650500, Yunnan Province, China. 2.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Institute of Basic Medicine，Kunming 650500, Yunnan Province, China.)
[Abstract]: Based on one driver’s symptoms and signs of lumbago, we were trying to explain the " liver meridian cause lumbago pain" through the pathogensis of the iliac muscle strain and herniation.
[Key words] acupuncture, iliac muscle strain, liver meridian,anatomy
患者，男，48岁，司机。初诊日期：2016年9月9日。主诉：腰部牵及右下肢疼痛2周，加重伴少腹部疼痛1周。现病史：患者工作时因遇突发事件急刹车，身体前倾后始出现腰部牵及右下肢疼痛，疼痛呈持续性，局部推拿、贴膏药治疗5次，症状稍改善，但仍存在阵发性疼痛。一周前因家庭琐事吵架后上症再次加重，并出现右腹股沟部疼痛，不能站立、行走及下蹲，前倾后仰时、情绪激动、咳嗽及排便时疼痛加剧。为求进一步针灸系统治疗，遂来就诊。刻下症见：腰部牵及右下肢疼痛，伴右腹股沟部持续性疼痛，呈刺痛，烦躁易怒，面红，口干苦。舌淡红夹瘀，苔白腻，脉弦。查体：T：36.7℃，P：88次/min，R：26次/ min，BP：135/78mmHg。疼痛面容，右腹股沟压痛，未可触及结节，无反跳痛，墨菲氏征（－），麦氏压痛点（－）。腰椎侧弯，L4～S1压痛，双侧腰肌压痛，命门、右环跳穴压痛，右下肢直腿抬高试验(+)，颏胸试验(-)，跟腱反射存在。
辅助检查：腰椎CT：L3～5椎间盘轻度膨出，硬膜囊及右神经根轻度受压。中医诊断：腰痛病，肝经瘀滞证；西医诊断：腰椎间盘突出症，髂腰肌劳损。
治则：活血通络，疏肝解郁。
治疗：初诊取命门、环跳、太冲、急脉、蠡沟，平补平泻法。操作：侧卧位，常规消毒后，医者用0.30mmx25mm针灸针，除急脉穴外，均采用直刺法，进针15～25mm，针感均以患者感到酸、麻、胀、重为佳，施平补平泻手法，每10min行针1次；取针后，嘱患者平躺，正面朝上，于前正中线旁开2.5寸处寻得急脉穴后，嘱患者右腿屈髋关节并做旋外的动作，再次寻得压痛点后，用0.35mmx75mm针灸针，进针后避开股动、静脉，针尖略朝外上刺入2～3寸，不强求针感。经上述治疗后，患者疼痛减轻。嘱其避风寒，适劳逸，畅情志，清淡饮食。隔两日复诊诉腰部、右腹股沟部疼痛减轻。取穴、针法均同前。复隔两日再次来诊时腰部疼痛明显减轻，右腹股沟部已无疼痛，再针治一次，症状全部消失。1个月后随访，疼痛未见复发。
按：本案中患者职业为司机，长期坐位并右腿长期处于紧张状态（开车时右腿负责刹车和油门踏板），因此“腰痛病”是常见的职业病。本例患者经治疗后，疼痛稍缓解，因家庭琐事吵架后腰痛再次加重，并出现腹股沟部疼痛，不能站立、行走及下蹲，前倾后仰时、情绪激动、咳嗽及排便时疼痛加剧。根据其症状体征，中医属“肝经瘀滞型腰痛病”，西医可以诊断为“髂腰肌劳损并腰椎间盘突出症”。 髂腰肌劳损临床上常被误诊，韦氏将其分属于“腰源性腹痛”［1］，目前学术界少
见有关该病的详细专篇论述［2］，针灸治疗多从腰部入手［3］。其常见症状为患侧腹股沟至股骨小转子附近疼痛或患侧髂窝痛，可伴同侧腰部酸痛不适，少数为患侧髂腰部疼痛并向腹股沟或后腰部放散，严重病例可表现为患侧小转子附近、腹股沟区、髂窝部、髂腰部、后腰部均疼痛，甚至可有患侧大腿前或外侧放射性麻痛。长时间开车使髋屈肌群长期缩短，特别是其中的髂腰肌处于松驰状态，得不到正常的伸展活动，久而久之，就会使得该肌群出现不同程度的紧缩或者萎缩。如图1所示，髂腰肌是维持腰椎力学结构的重要肌肉，若髂腰肌劳损，则会导致脊椎力学的改变，腰曲失去髂腰肌的稳定牵引，椎间隙会前窄后宽，髓核会向后移，椎间盘会向后膨出，压迫相应的神经，形成了腰椎间盘突出症［3］。故患者腰椎CT可见L3～5椎间盘轻度膨出，硬膜囊及右神经根轻度受压。
图1急脉穴解剖位置
（来源于3Dbody解剖图）
图2解剖体位的急脉穴穴位解剖
（剪刀所指为股骨小转子）
肝主筋，肾主骨，腰痛与肝肾关系密切，实证的病机主要为气滞血瘀，不通则痛；虚证病机主要为肝肾不足导致不荣则痛［4］。从经络学说来看，本例患者症见右腹股沟部持续性疼痛，且患者情绪激动易怒，属于足厥阴肝经之病。如《灵枢·经脉》足厥阴肝经循行所示：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，……上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……”。其病候为“是动则病，丈夫则疝，妇人则少腹肿。腰痛不可以俯仰……”。《景岳全书·腰痛》亦言：“腰痛证……郁怒而痛者气之滞也”。肝主疏泄，若郁怒伤肝，木失条达，则肝气郁结，经脉不通，见拘急挛痛，屈伸不利，故该患者症见腰痛引及腹股沟酸痛或刺痛，不可俯仰并可触及结节，证属“肝经瘀滞”。故取患侧太冲、急脉、蠡沟、环跳，以及督脉上的命门穴。太冲，是肝经的原穴，具有疏肝解郁的作用，与血海同用还可以活血化瘀。急脉位于人体的耻骨结节的外侧，腹股沟股动脉搏动处，下为耻骨肌，距前正中线旁开2.5寸，针刺时须避开股动、静脉，患者右腿屈髋并做旋外的动作时，针尖略朝外上，即可到达腰大肌、髂肌方向（如图1、图2所示）。急脉穴常用于治疗少腹痛，股内侧痛，属足厥阴肝经，故又可疏肝理气，疏通肝经，若针刺方向朝着髂腰肌，则对髂腰肌劳损有治疗作用。本例患者选用急脉穴，属于在循经取穴与辨证取穴的基础上，辅以阿是法的特异性敏感穴位［5］。蠡沟穴是足厥阴肝经的络穴，《素问·刺腰痛论》便有针刺蠡沟治疗肝郁气滞腰痛的记载，言：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。刺厥阴之脉，在腨踵鱼腹之外，循之累累然，乃刺之。其病令人善言默默然不慧，刺之三痏”。 太冲与蠡沟相配，属 “本经原络配穴”法［6］，具有舒肝理气的作用。本例患者年近五旬，如《黄帝内经·上古天真论》“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”，故取命门，既可补阳气，又可疏通局部经络。环跳，为足少阳经腧穴，《灵枢•经别》篇：“足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴……”。足少阳与足厥阴经别自毛际相合，聚于阴器，故针环跳穴，能疏调互为表里的足少阳、足厥阴脉气，配肝经原穴太冲，络穴蠡沟，可行气活血，舒筋通络。以上诸穴配合，共奏活血通络，疏肝解郁之功，手法得当，则效如桴鼓。
体会：关于足厥阴肝经的“是动”病，《灵枢·经脉》篇云：“是动则病，腰痛不可以俯仰，丈夫㿉疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色”，所描述的是阴疝的症状，但对照原文很难理解足厥阴脉腰痛特征［7］。若结合本病例症状、髂腰肌的解剖结构，或许可以部分解释“厥阴之脉令人腰痛”的描述。
参考文献
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