赵丽君 童正兰 李贝 罗鑫 刘海静
（本论文荣获“第六届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
[摘要] 原发性甲状腺功能减退症是一躯体症状与心理症状相互交织的典型心身疾病，本文分析了原发性甲减的病因病机、治疗现状，据此提出针灸“心身同调”治疗该病的内涵及治疗思路，并对“心身同调”的针灸运用作出说明，旨在为原发性甲减的治疗提供新的思路，并希望引起相关人士的重视与思考。
[关键词] 原发性甲状腺功能减退症；针灸；心身同调；抑郁
原发性甲状腺功能减退症（以下称原发性甲减）是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病，以交感神经兴奋性降低和代谢率减低为主，常见临床表现为【1】：易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘等，其中记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁属于精神心理症状。现代研究表明，负性情绪与甲状腺功能减退疾病进展之间呈现相互促进的关系，因而近七成甲状腺功能减退患者均伴随有不同程度的抑郁症状，而抑郁症状的存在又加重躯体症状【2】。在临床实际中，甲状腺功能低下的病人在整个精神疾病总体中的百分比数为5%-8%【3】。目前我国的甲减患病率约为1.5%，并成上升的趋势，而原发性甲减占全部甲减的95%以上【4】。
针对本病躯体症状和心理症状相互交织的“心身同病”特征，笔者在研究本病病因病机和治疗现状的基础上提出“心身同调”的诊治思路，并对针灸“心身同调”治疗本病的优势进行深入剖析，现汇报如下：
1.病因病机
现代医学认为原发性甲减是由甲状腺腺体本身病变所引起的，而中医通常将其归属“虚劳”、“虚损”范畴【5】，其认为导致原发性甲减的原因很多，有先天之因，有后天之因， 有外感之因，有医药之因等【6】。其病变涉及五脏，尤以脾肾为主。《医宗必读•虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”对原发性甲减病机而言，诸多学者认为关键是“虚”，不论是先天禀赋不足，或是后天情志失调、感受外邪、饮食失节、手术损伤等原因，均可导致人体阳气虚衰为先，其中又以“脾肾阳虚”者居多【7-16】。在清代张璐《张氏医通·虚损》中言:“虚劳多起于郁”。赵献可说过：“凡郁皆肝病”，高天舒教授【17】也认为甲减发病之初即存在“肝气郁结”。七情损伤，伤及五脏，均可直接或间接导致肝气疏泄失常，而生六郁，日久气血阴阳俱损，久损成劳【18】。所以“肝郁”也是原发性甲减的主要病机【19,20】。
从病性辨证看，“虚劳”属气血津液病证，总归气血阴阳亏损，日久不复。另外，原发性甲减患者以情绪低落，也伴有不愿意活动、少语、没劲、思维运动迟缓等为主要表现，以上表现可归于阴证；结合张景岳《大包论》：“热为阳，寒为阴，热能生物，寒无生意”理论，此类患者属阴证、寒证。
2.治疗现状
原发性甲减属于临床难治病，现代医学主要用甲状腺激素做替代性治疗，目前西医临床治疗甲减的主要药物有优甲乐、雷替斯、甲状腺片等，同时配合对症处理。这种疗法治疗周
通讯作者：刘海静，女，教授，硕士研究生导师，研究方向：针灸防治心身疾病的临床与基础研究。联系邮箱：luckylhj2004@163.com
基金项目: 云南省科技计划项目中医联合专项（2017FF117（-016））
期长，且激素水平经治疗达平衡后部分患者仍需终身替代治疗。长时间服药可导致多种副作用，严重者可诱发心绞痛甚至心力衰竭等【21】。鉴于上述西医激素替代疗法的局限性，祖国医学在治疗甲减方面的应用日益受到重视，并取得了一些进展。目前，中药、针灸在治疗甲减时都显示了各自独特的优势和特色、切实提高了临床疗效。但大多数医家都偏于重视本病阳虚、寒、瘀的病机，多采用温肾健脾、补肾温阳之法，而忽略其“肝郁”的病机【22】，治疗上多重“身”而轻“心”。虽然针对甲减患者的情绪障碍问题，有些医生也采取一些心理疗法来作为辅助治疗【2】。但笔者认为目前中医药对甲减的治疗仍存在重视甲状腺功能指标的变化而忽视患者心理症状的误区。尤其是针灸疗法“心身同调”的作用特点在本病治疗中的作用没有得到充分的理解和诠释，因此在选穴处方及治疗方法的选择上受到局限，从而没有最大限度的发挥针灸“心身同调”的优势。
3.针灸的“心身同调”作用内涵
中医学中人的精神、意识、心理活动均属于“神”的范畴。中医认为“形神一体”、“心身合一”，而心身活动的共同物质基础是脏腑气血，针灸正是通过对心身活动的共同物质基础“脏腑气血”的调整，达到心身同治的目的。现代心理生物学研究表明，下丘脑-垂体-靶腺激素系统是心理因素影响躯体生理、病理过程的解剖学基础，即心理因素通过神经-内分泌系统对人的生理产生影响。此外，心理因素还可以通过影响植物神经系统的功能影响内脏功能和免疫功能。这是中医“心身合一”、“形神一体”的整体观的生理学基础。针灸作为一种非特异性刺激，发挥整体调节作用，具有多方面、多层次、多水平、多途径等作用特点，针灸可对神经、内分泌、免疫系统三者之间的共同介导物质产生调控【23】，从而对神经-内分泌-免疫网络进行调整，使机体重新达到稳定状态。这就是针灸“心身同调”的作用机制。
但需要注意的是，针灸这种整体良性调整作用的发挥与穴位选取及刺灸方法密切相关，并呈现各自的规律性。心身同调治疗本病必然有其选穴的规律和特点。
4.针灸“心身同调”治疗本病的选穴思路
4.1 “腧穴所在，主治所在”：甲状腺周围的穴位具有调整甲状腺功能的作用，如：廉泉、天突、扶突、人迎等。
4.2“经脉所过，主治所及”：甲状腺位于颈前喉结气道两侧，有经脉循行，甲状腺与脏腑经脉有密切的联系，任脉“至咽喉”、冲任二脉“会于咽喉”、脾经“上膈，夹咽，连舌本，散舌下”、胃经“循喉咙”、肾经“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”，据此，结合本病脾肾阳虚、气机郁滞的主要病机，可取穴如：膻中、中脘、气海、关元、天枢。膻中位于任脉，为八会穴之气会，无论在部位还是腧穴特性上，皆能调畅气机；气海，为气之所归，关元，元阴元阳交关之处，强壮要穴，二穴合用可补肾纳气固本之用；天枢穴属于足阳明胃经，是手阳明大肠经募穴，位于脐旁两寸，恰为人身之中点，如天地交合之际，为气机升降之枢纽。
4.3俞募配穴，调和阴阳: 明代张景岳提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”据此，针灸根据“从阳引阴，从阴引阳”的原则，选取背俞穴、募穴。紧扣病机，温补脾肾，可用：脾俞、章门、肾俞、京门；疏肝理气可用肝俞、期门。
4.4 从胆论治，执简御繁：胆司情志，坚毅果决。《素问·灵兰秘典论篇》曰: “胆者，中正之官，决断出焉。”《素问·六节藏象论篇》曰: “凡十一脏，取决于胆也”。李杲释曰：“胆者，少阳春升之气。春气升则万化安【24】”。 张志聪【25】 亦对此注曰:“五脏六腑共为十一脏，胆主甲子，为五运六气之首，胆气升，则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。所谓求其至也，皆归始春”。原发性甲减虽然病因病机复杂，但其身心诸症均现低落、阴、寒之性，为阳升不足之象，故可用胆经丘墟、阳陵泉提振少阳之气，通达表里，调整阴阳，助五脏六腑之气机运行如常。
4.5 重用督脉，升阳调神：督脉总领一身之阳，为阳脉之海，又通于髓海，循腰络肾，故取穴如：百会、神庭、印堂、大椎、命门等，再配合神门、内关，以增强调神之效。心藏神，心经之原穴神门可以开心气之郁结，有宁心安神之意。内关属八脉交会穴，通阴维脉，即《难经》所说：“阴维之病苦心痛”，《针灸甲乙经》也指出：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之。”
5.针灸“心身同调”治疗本病的针法
5.1针灸“治神”
针灸从来都重视“治神”，在治“神”方面有独特优势【26】。《素问·宝命全形论》云: “凡刺之真，必先治神。”《灵枢·本神》亦云: “凡刺之本，先必本于神。”《灵枢·官能》曰: “用针之要，勿忘其神”。治神贯穿在治疗的整个过程，有两层含义：一是治医者之神; 二是治患者之神。针刺之前,要求医患双方调整好状态,稳定情绪。针刺之时,要求医者专心致志,持针坚定,并使医患二者注意力集中于针刺穴位,神气相互贯通。正所谓《针经指南·标幽赋》所云:“凡刺者,使本神朝而后入；既刺也，使本神定而气随。”
5.2针刺手法
用于调神的穴位和俞募穴采用导气法，导气法首见于《灵枢·五乱》：“黄帝：补泻奈何？岐伯曰：徐入徐出，谓之导气。补泻无形谓之同精。是非有余不足也，乱气之相逆也。”临床具体操作方法是：快速进针，然后进行轻缓徐和的捻转或提插，待患者自觉酸麻胀痛或针下沉紧时，予以留针，30min后缓缓出针，以干棉球轻按针孔。其他穴位可根据穴位性质采用相应的补法或泻法，如气海、关元、足三里等穴性偏补的穴位用补法。另外，可根据医者针下的感觉决定补泻，若针下邪气紧实就用泻法，若针下空松，则用补法，正如东汉医家郭玉所言：“医之为言意也。腠理至微，随气用巧，针石之闲，毫芒即乖”。
6.结语
原发性甲状腺功能减退症是一种典型的心身疾病，需要将身和心作为一个整体去看待、去理解、去医治。而不应该脱离了患者的主观感受和心理体验去研究实验室指标。临床上经常可以看到甲状腺功能各项指标均控制正常而患者心身症状的主观感受仍非常糟糕的案例。这不得不引起我们的重视和反思。
针灸疗法具有整体、双相良性调节的特征，又具有心身同调的特点，加之简、便、效、廉且副作用少等优势，其在原发性甲减治疗中的应用值得深入探讨。本文从理论内涵和临床实践两个方面对针灸“心身同调”在原发性甲减治疗中的应用思路进行了梳理，以供同道参考。
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