临床“亚阳虚证”辨治探讨(2)

　　四、病案举隅

　　阳虚金寒风痰伏肺肺胀案

　　患者李某某、男、43岁、2014年9月11日。因“反复咳嗽、咯痰4年余，再发加重5天。”就诊。患者曾于2010年冬季患“急性支气管炎、肺部感染”，出现高热、咳嗽、咯痰等症状，在住地医院住院治疗后痊愈出院。自此之后，患者自觉免疫力明显下降。稍微受寒即出现咳嗽、咯痰，且常常迁延十数日而不愈，反复发作。2014年9月7日因受寒后，咳嗽、咯痰再次发作。在住地附近诊所输液治疗3天，症状无明显缓解。曾至相关医院行肺部CT检查，被诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿”。来求中医治疗。就诊症见：咳嗽阵作，连声不断，痰多色白，胸闷气短，倦怠乏力。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉迟滑。血常规：WBC9.8×109/ GR76.2%,L20.3%。胸片：双肺纹理增粗、紊乱。中医诊断：肺胀。证侯诊断：阳虚金寒，风痰伏肺。西医诊断：1、慢性支气管炎急性发作，2、阻塞性肺气肿。治法：温阳扶正，温金散寒，宣肺止咳。处方：四逆二陈麻辛汤加味：川附片另包，开水先煎4小时 100g；干姜15g； 生麻黄6g ；细辛6g；茯苓30g；法半夏15g；陈皮10g；川芎10g ；佛手15g；杏仁打碎10g；厚朴10g；甘草6g。4剂。2014年9月15日复诊：患者诉服药后咳嗽气急的症状缓和许多，咯痰增多，脓稠如块，胸闷气短及乏力症状也有改善，精神状态明显好转。舌脉如前，唯白腻舌苔有所褪化。守方治疗，予原方4剂。2014年9月19日复诊：咳止痰净，舌淡苔薄，脉沉缓。继续给予四逆汤合苓甘五味姜辛汤补火生土，温阳化饮以绝其生痰之源，为巩固疗效善后之治，5剂。

　　本案咳嗽咯痰看似轻浅小恙，重用附子似有杀鸡而用牛刀之嫌。其实不然，患者咳嗽咯痰反复发作已逾4年，每发则迁延十数日而不愈，“五脏所伤，穷必及肾”，肺病久咳，病及于肾，母病及子，导致肺肾两虚。并且“舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉迟滑”的舌脉征象反应了阳虚阴盛，痰湿蕴肺的病机征兆，符合亚阳虚证的临床状态。所以虽未出现畏寒肢冷、四肢厥逆、脉微欲绝等阳虚阴寒证的典型临床表现，而仍可以阳虚论治。《医药简述》：“四逆二陈麻辛汤治疗一切新老咳嗽，哮喘咳嗽，咳痰清稀，白痰涎沫多者，其效颇宏”【7】，故以四逆二陈麻辛汤治之而愈。随师侍诊期间，亲见吴荣祖教授以此方加减治疗重感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等肺系疾患证属阳虚者，愈者不知凡几。

　　五、体会

　　治未病是中医学独具特色的防治理念，首见于《内经》。《素问•四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”【4】《素问•刺热篇》曰：“肾热病者，颐先赤，病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”【4】《灵枢•逆顺》曰：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，……上工治未病，不治已病，此之谓也。”【4】《素问•八正神明论》曰：“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已败。”【4】等等俱是治未病的经典性指导。清•程国彭《医学心悟》：“见微知著，弥患于未萌，是为上工。”【8】是对“治未病”理论简明扼要的提炼，要言不烦。

　　《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，这两条条文是云南吴氏扶阳学术流派医学思想中治未病的纲领性指导，对亚阳虚证的辨识有直接的指导作用。《医理真传•卷一•君相二火解》：“凡见阴气上腾诸症，不必延至脱时而始用回阳，务见机于早，即以回阳镇纳诸方投之，方不致酿成脱症之侯矣”，“凡见阳气下趋诸症，不必定要现以上病情，而始用逆挽，务审机于先，即以逆挽益气之法救之，自可免脱症之祸矣”【3】。《医理真传•卷二•阳虚证问答》：“按四逆汤一方，乃回阳之主方也。世多畏惧，由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少阴，病见爪甲青黑，腹痛下利，大汗淋漓，身重畏寒，脉微欲绝，四肢逆冷之候，全是一团阴气为病，此际若不以四逆回阳，一线之阳光，即有欲绝之势。仲景于此，专主回阳以祛阴，是的确不易之法。细思此方，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也，何必定要见以上病情，而始放胆用之，未免不知几也。夫知几者，一见是阳虚症，而即以此方在分两轻重上斟酌，预为防之，万不致酿成纯阴无阳之候也。……仲景虽未一一指陈，凡属阳虚之人，亦当以此法投之，未为不可”【3】。郑钦安强调对于阳虚证的辨治要“见机于早”、“审机于先”、辨证“知几”、“预为防之”，充分体现了治未病的医学思想。云南吴氏扶阳学术流派创始人吴佩衡老先生在《医药简述》中指出：“观郑钦安先生此段按语，极为精辟，既指出一切阳虚阴盛之病皆可用此方，并说明当用而用之不早，则恐追之不及，其指导临床之意义颇大，切勿草草读过。”【7】吴荣祖教授在《扶阳论坛》的讲座中也强调这是用四逆汤回阳法的一个经典教诲。

　　临床上有一些久治乏效，迁延不愈的疑难痼疾，临床表现并未出现畏寒肢冷、四肢厥逆、脉微欲绝等典型的阳虚征象，而吴荣祖老师在处置时，洞察细微，从舌脉入手。但见舌质淡嫩，脉沉，或脉迟，或尺脉显弱，无论其它，俱断为“亚阳虚证”，每每以大剂附子温阳取效。生动演绎了云南吴氏扶阳学术流派对“亚阳虚证”的卓越认识，证明了“亚阳虚证”在临床上有很高的实用价值和研究前景。

　　六、结语

　　云南吴氏扶阳学术流派创始人吴佩衡先生的学术特色本学术界总结提炼为“善用附子，重用附子，广用附子，巧用附子”。能达到如此学术境界其中对临床亚阳虚证的认识是十分关键和重用的。中医“治未病”的学术思想中包含“既病防变”的理念，而吴荣祖教授对临床亚阳虚证的辨治就是在扶阳学术领域内对既病防变的理念的最佳诠释。作为吴荣祖教授学术思想和临床经验的学术继承人，有责任将此学术思想整理、总结、归纳、提炼并于后学者及同道共同分享。同时也恳请同道斧正。

　　参考文献

　　【1】孙广仁.中医基础理论[M].第9版.北京：中国中医药出版社，2012

　　【2】孙广仁.中医基础理论[M].第9版.北京：中国中医药出版社，2012

　　【3】郑寿全.医理真传[M].第1版.北京：中国中医药出版社，2008

　　【4】翟双庆.内经选读[M].第1版.北京：中国中医药出版社，2013

　　【5】李灿东.中医诊断学[M].第10版.北京：中国中医药出版社，2012

　　【6】郝万山.伤寒论[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005

　　【7】吴元坤.吴佩衡医案[M].第1版.北京：人民军医出版社，2009

　　【8】程国彭.医学心悟[M].第1版.北京：人民卫生版社，2006