肖勇洪 彭江云
(本论文荣获“第四届兰茂论坛”优秀论文三等奖)
摘要 目的：总结彭江云教授辨治强直性脊柱炎的诊疗特色。方法：从彭江云教授辨治强直性脊柱炎典型验案入手，结合其临床辨治强直性脊柱炎经验，讨论其治疗强直性脊柱炎思路及用药特色。结果：彭江云教授通过临床多年经验总结认为强直性脊柱炎的主要病机为先天禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血亏虚，肾亏督寒，风寒湿热邪气乘虚深侵肾督之脉，留滞于经络关节，痹阻气血而成此病;肾亏督寒证型在临床较为多见，即便发作期以热证为主，待其症状控制往往又表现为寒证;采用扶阳方法治疗强直性脊柱炎，疗效显著，且有较大应用价值。临床用药以注重扶正、善用附子、灵活配伍、善用药对、顾护脾胃为特色。结论：彭江云教授善应用中医药辨治强直性脊柱炎，经验独到，疗效显著，值得学习。
关键词 强直性脊柱炎;痹证;附子
强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis ，AS)属于自身免疫性疾病，是一种慢性炎症性进展性脊柱关节病，主要累及髋关节、中轴关节和骶髂关节等，亦可累及机体其他脏腑和组织;临床表现主要为腰骶部疼痛、晨僵、胸廓活动度减小及腰椎活动受限等症状，疾病进展至晚期可出现“竹节样”改变，致残率较高[1]，我国患病0.3%左右，其病因和发病机制不明[2]。祖国医学将AS归属于“痹证”范畴，亦有医家称其为“骨痹”、“肾痹”、“大偻”等[3][4]，彭江云教授应用中医药治疗痹证经验丰富，效果显著，笔者经查阅文献及总结彭江云教授多年临床经验发现，AS患者寒证较为多见，即便急性发作期以湿热瘀实证表现为主，但待其缓解后亦常表现为寒证，且有研究显示寒证患者脊柱损伤程度较热证患者更重[5]，故介绍彭江云教授应用扶阳理论辨治强直性脊柱炎肾亏督寒证型的诊疗思路及处方用药特色，以供同道参考。
1、发病机制
《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹也……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，《素问》“督脉实则脊强反折，虚则头重高摇之挟骨之有过者，取之所别也”等诸多经典论著指明了AS的关键病机。
近现代名医对AS病机认识虽各具学术特色，但不离经典之论，多集中于肾督为病。如王为兰[11]教授强调本病病机为肾虚督瘀;陈国权[12]教授强调AS病机乃肝肾亏虚为本，邪气外感为患为标;蔡圣朝[13]教授认为AS发病与督脉为病密切相关。彭师总结前人经验并结合多年临床，认为本病关键发病机制乃“阳虚邪凑”，多为先天禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血亏虚，肾亏督寒，风寒湿热邪气乘虚深侵肾督之脉，痹阻气血，留滞于经络关节而成此病，即《类证治裁·痹证》“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”之谓。目前大多数学者亦认同肝肾亏虚为AS发病内因，邪气外感为外因[14-17]。
2、临床辨治
2.1 基本病机强调肾亏督寒
彭师认为AS关键病机为“阳虚邪凑”，临诊尤其强调“阳虚”之重要，认为发病与否的关键因素是体内阳气是否充足，即“正气存内，邪不可干”之谓。若肾阳充、督阳强，即使外邪来犯亦不能深侵机体，则无法形成痹证。
2.2 治则治法强调温肾强督
《景岳全书·痹》谓：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则不可不察。”AS的病因既有外因，又有内因，但肾亏督寒是其根本病因，内外合邪，伏于督脉，深入筋骨、经脉痹阻而发为本病，所以“温肾强督，蠲痹通络”为肾亏督寒证的基本治疗原则。现代众多文献报道亦提示采用温阳之法诊治AS往往能取得良好疗效[18-21]。
虽温阳之法为治疗AS的基本大法，但辨证论治为中医诊治疾病特色，临床具体应用还应据证论治。
2.3 临证善扶阳气，重用附子
彭师认为机体阳气充足，各脏腑器官才能维持其正常的生理活动，故虚阳宜温;遵从《金匮要略》“若五脏元真通畅，人即安和”之说，故阳气宜通不宜滞，通则气血冲和，滞则万病丛生;且阳气主动、主升;因此强调临证用药宜温、宜通、宜升。
辨治AS肾虚寒凝证多采用附子桂枝汤，附子常用剂量为30-90g，往往能取得良好疗效。认为临证用药不在医生之喜恶，关键是辨证需要与否，提倡有是病则用是药，常谓：“药为方用，方在法中，立法有理，应变无穷。”笔者观其临床用药特点，别具一格，又不离其法度;辨治AS谨守病机，善用温药，重视扶正培本、扶阳存阴、温散寒湿、活血化瘀、顾护脾胃。